聚乙烯醇顆粒支氣管動脈栓塞治療急性咯血的療效評估

吳追文，高松學，吳 玉，于 兵，何冬偉，湯 哲

(皖北煤電集團總醫院介入治療科，安徽 宿州 234100)

咯血系指喉以下呼吸道或肺組織出血，經喉部口腔咳出。作為臨床常見急癥，其病因較多，常見的為肺結核、肺癌、支氣管擴張、血管畸形等肺部病變，大量血液阻塞氣道導致窒息給患者帶來生命危險，及時且有效地診治有著重要臨床意義[1]。首先排除鼻、咽和口腔部位的出血：鼻后部出血量較多時易誤診為咯血，用鼻咽鏡檢查可見血液從后鼻孔沿咽壁下流即可確診。通常內科在治療急性咯血時，治療方法都較為保守，效果并不理想，患者病死率較高 ，大部分患者因為基礎條件差，無法耐受外科手術治療[2]。外科治療多為血管結扎、切除術，風險極高。介入放射學的不斷發展，各種栓塞材料質量也在不斷完善，促進了支氣管動脈栓塞術(bronchial artery embolization，BAE)的發展，利用該方法治療急性咯血也逐漸被臨床接受[3-4]。聚乙烯醇顆粒栓塞劑(polyvinyl alcohol，PVA)顆粒是介入手術中較為常用的栓塞材料，這些材料進入機體內后并不會降解，其具有較強的生物相容性，進入機體后，逐漸聚集在血管中，使血管被堵塞，最終發展為血栓[5]。本研究收集了我院收治的56例肺咯血患者，分析其治療效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年12月—2019年12月我院確診為急性肺咯血的56例患者展開研究。納入標準[6]：患者存在乏力、咳嗽、氣急、咯血等臨床癥狀；病情發作時，最高可達到的咯血量，24 h咯血總量>300 mL;確診為急性咯血，不可進行手術治療；患者的凝血功能正常；血管無病變。排除指標：在患有急性咯血的同時，心腎肝等存在病變；患者對碘過敏；患者存在因為栓塞導致的脊髓損傷。56例患者中，男性36例，女性20例，年齡33～68歲，平均(55.42±8.07) 歲；其中肺部感染7例，肺結核21例，支氣管擴張9例，肺癌9例。

1.2研究方法 在患者接受手術治療前，完善血檢、胸部CT、心電圖，排除手術禁忌。患者于檢查床取仰臥位，將導管鞘放置到右側股動脈內，選用改良式股動脈穿刺法完成，沿動脈鞘置入5 F豬尾巴導管于主動脈弓造影，大致觀察責任動脈，根據血管走形交換5 F或胃左導管，于數字減影血管造影，監視下尋找支氣管動脈開口，進入支氣管動脈后行動脈造影術，造影完成后，將微導管引入其中，并通過造影來檢查患者食管、脊髓、氣管等部位是否存在異常病變，將微導管的端口穿過分支血管后，對血管狀態進行檢查，得到的檢查結果見圖1，分析該造影圖，發現該患者肺內血管以網狀、叢狀、團狀分布，血管增多，供血動脈寬度增加，存在瘤樣擴張、支氣管動脈-肺動脈瘺現象，造影劑并未外漏。直接征象見圖2，有部分造影劑漏出，確定已經產生病變的血管、動脈分布等。進行透視監視，結合靶血管的直徑選擇直徑350～500 μm PVA顆粒混合對比劑，利用微導管推注到機體內，循環造影檢查，查看栓塞是否出現變化。利用PVA顆粒填充血管，血液流動速度降低，當造影劑外漏時，暫停栓塞。進行手術后，壓迫包扎，并結合鎮咳化痰、止血、吸氧進行治療，并在治療過程中詳細觀察患者排便、排尿、肢體活動等，當患者出現栓塞后綜合征、并發癥時，及時采取處理措施。

圖1 造影提示病變由支氣管動脈及共干肋間動脈分支供血,未見對比劑外溢

圖2 部分造影劑外溢，支氣管動脈血管數量增加，遠端血管床增生

1.3觀察指標 即刻療效：栓塞治療術畢咯血能夠停止。未能達到該標準為無效。對所有患者隨訪3個月評估患者近期復發率。

2 結 果

2.1責任動脈分布 栓塞靶血管總數為155支，含胸廓內動脈29支、胸廊外動脈9支，胃左動脈3支；支氣管、肋間動脈分別為89、26支，其他2支，見表1。

表1 56例咳血患者責任動脈分布 (支)

2.2臨床療效 56例行支氣管動脈栓塞治療患者中54例患者在術后24 h內咯血停止，有效率為96.43%(54/56)，失敗率為3.57%(2/56)，2例患者止血效果不佳，均為肺癌大咯血患者，術后24 h再次出血死亡。近期復發率為1.78%(1/56)。見表2。

表2 56例咳血患者術后療效評估 (n=56,例數，%)

2.3術后并發癥 56例患者中24 h內出現胸部疼痛患者6例，發熱患者26例，均在2～7 d內緩解，無脊髓損傷、呼吸衰竭、肢體癱瘓、呼吸困難等并發癥出現。

3 討 論

肺咯血即肺實質或支氣管出血，血液經氣管至口腔排出，可伴隨胸痛、嗆咳、發熱等臨床表現，咳血量大時病情危急，重則危及生命[7-8]。經內科保守治療無效同時，絕大數患者都不適合采用纖維支氣管鏡、外科手術等進行止血治療，由此可見，使用支氣管動脈栓塞術能夠得到更理想的治療效果，該治療方法的止血近期有效率高達90%以上[9]，本研究近期有效率為96.43%，進一步驗證了其臨床療效。

正常人體的支氣管動脈與肺動靜脈血管吻合支直徑為72～325 μm[10]。使用直徑小于325 μm的PVA顆粒會經過血管吻合支使末端支氣管黏膜缺血壞死，因此直徑大于325 μm的顆粒栓塞并不會引發支氣管黏膜缺血現象，其具有較強的止血效果，且栓塞后很少存在復發現象。本研究選擇350～500 μm PVA行末梢血管的栓塞，這種顆粒可與支氣管肺部血管更好的吻合，確保動脈血管的正常運行，同時能夠將動脈末梢阻斷，避免病灶引起供血異常。所選用栓塞劑為PVA顆粒，該材料不溶于水，屬于永久性材料，具有較強的生物相容性，結合造影檢查結果，優先選擇小直徑PVA顆粒末梢栓塞，進一步選擇大顆粒PVA顆粒主干栓塞，PVA顆粒可大量聚集在血管內，使血管被堵塞，最終形成血栓，從而減少栓塞后建立局部側支循環的概率，以降低遠期復發風險。

由于支氣管動脈的分布類型較多，易產生變異，通常引起咯血的血管屬于支氣管動脈，也可能為肺部動脈、膈動脈、肋間動脈、胸廓內動脈等。對患者進行多層 血管造影(computed tomography angiography，CTA)檢查，可更加明確的判斷引起咯血的血管，并檢查其與其他器官血管有無共干存在，避免出現漏栓、誤栓的現象，根據造影檢查結果開展栓塞手術，可提高手術準確率，減短手術時間。但實際上很多大咯血患者生命體征并不穩定，無法完全進行檢查 ，這種情況下可首先確定某個范圍，搜索該范圍內的病灶，結合肋間動脈造影，檢查短支氣管動脈、肋間動脈之間是否存在共干現象，并針對膈下動脈、鎖骨下動脈、胸廓內動脈進行造影檢查，選擇不同的造影范圍來搜索病變動脈。通過確定存在病灶的供血動脈，可為栓塞手術提供基礎信息，以改善手術的治療效果，減少并發癥。所有患者手術前都進行過影像學檢查。國內研究報道急診行支氣管動脈栓塞治療后遠期復發率較高，僅能夠作為姑息性治療作用，因為大多患者術后原發病未得到控制，如肺癌及支氣管擴張病情隨時間進展后再次出現咯血概率增加[11]。本研究近期的復發率僅為1.786%考慮為隨訪時間短，同時入組患者肺癌病例較少。同時我們發現2例肺癌咯血術后24 h無效死亡，1例患者血管變異，未能明確栓塞支氣管動脈，另1例患者考慮腫瘤侵犯肺動脈所致支氣管動脈栓塞止血無效。術者需熟練掌握肺內血管解剖及造影技術，對于咯血患者，其出血血管一般處于肺動脈系統、自體循環系統內，其中后者占比高達95%。大部分咯血都是由于支氣管動脈引起的，這是因為該動脈分布類型較多，易產生變異，由于胸椎體水平降主動脈引發的咯血占70%；大部分患者為右側1支，左右支氣管動脈共干的患者相對較少[12];胸椎體水平外的主動脈弓、胸主動脈引發的咯血占10%，其他則患者咯血則由膈下動脈、鎖骨下動脈、胸廓內動脈引發[13]。本研究失敗率為3.571%，考慮與栓塞技術密切相關[14]。

有相關報道提出， 引發脊髓缺血并發癥的發病率并不高，但在進行治療過程中，也會存在因為并發癥而引起偏癱、四肢麻木的現象，對患者的日常生活造成了嚴重影響，所以在手術治療時，還需要對分值動脈脊髓供血進行分析[15]。對支氣管動脈進行造影檢查，偶爾可發現跟動脈、肋間動脈造影，但很多支氣管動脈造影結果中，肋間動脈、根動脈并未顯影。該結果表示，介入治療咯血中，肋間動脈、根動脈并未顯影，但在進行栓塞治療后，一些患者出現皮膚壞死、胸壁疼痛、側肢麻木、癱瘓等并發癥。本文進行介入治療過程中，對患者多次進行造影檢查，盡最大的可能將機體內存在病灶的供血動脈都尋找出來，隨后通過微導管及超選進入靶動脈進一步造影，使肋間動脈、根動脈、食管動脈顯影出來，有利于栓塞手術的進行，減少漏栓、誤栓等現象的出現，同時也能夠提高手術準確率，降低并發癥發生率。本研究納入的所有患者，進行栓塞手術后，均未出現偏癱、側肢麻木等現象。選擇性支氣管動脈栓塞術的并發癥中脊髓損傷可導致患者截癱未出現[16]。胸部疼痛及一過性發熱術后較為常見，本研究中部分患者出現胸痛及一過性發熱，但2～7 d均可緩解。雖然本文得到了一定的研究結論，但由于樣本數量較小，得到的結果可能存在誤差。

本研究結果顯示，對于急性咯血患者，可利用PVA顆粒支氣管動脈栓塞方法進行治療，減少并發癥的發生，術前根據患者病情施行胸部CTA檢查能夠幫助確定病變部位、范圍、病因，同時為術者提供有效的手術規劃，大大提高出血動脈識別，避免手術中出現誤栓、漏栓的現象，并通過造影來判斷病灶血管與其他器官血管之間是否共干，提高手術的準確性，減短手術所需時間；術中仔細尋找出血動脈是確保栓塞止血成功的關鍵。