分娩鎮痛對產程及母嬰轉歸影響的回顧性臨床研究

于 鋅，時莉芳，范 靜

(1.河北省秦皇島市婦幼保健院醫療美容科，河北 秦皇島 066000；2.河北省人民醫院骨科，河北 石家莊 050051；3.河北省人民醫院腫瘤科，河北 石家莊 050051)

分娩是女性特有的生理過程，經陰道自然分娩分為3個產程，分娩痛主要出現于第一和第二產程[1]。在分娩的過程中，由于子宮收縮及嬰兒娩出對產婦陰道和會陰部的擴張，產生宮縮痛及局部燒灼樣疼痛。分娩期劇烈疼痛對母嬰造不利影響，如產婦呼吸性堿中毒、產后抑郁、嬰兒缺氧等[2-3]。隨著現代醫學的進步和人們生活水平的提高，分娩不僅要求母嬰安全，更要求過程舒適、無痛苦，分娩鎮痛已成為文明產科的標志[4-5]。2018年11月國家衛生健康委員會印發《關于印發加強和完善麻醉醫療服務意見的通知》(國衛醫發〔2018〕21號)紅頭文件，開展無痛分娩試點工作，提升產婦分娩鎮痛水平。河北省秦皇島市婦幼保健院積極響應，進一步規范無痛分娩相關診療行為，提高圍產期醫療服務質量[6]。本研究將足月單胎分娩產婦的資料匯總分析，評估分娩鎮痛對產程及母嬰轉歸的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年8月—2019年8月于河北省秦皇島市婦幼保健院婦產科就診的足月單胎分娩產婦及娩出新生兒各362例的臨床資料，因各種原因產婦中轉剖宮產57例(分娩鎮痛19例，非分娩鎮痛38例)及新生兒轉科治療33例(分娩鎮痛14例，非分娩鎮痛19例)，最終納入產婦305例(分娩鎮痛組165例，非分娩鎮痛組140例)，新生兒329例(分娩鎮痛組組170例，非分娩鎮痛組159例)。2組產婦年齡、身高、體重、孕產次、受教育程度及分娩后住院時間差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

排除標準：合并嚴重妊娠相關并發癥及美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅲ級及以上的危重產婦；資料不全、改變分娩方式或轉科治療產婦及新生兒。

表1 2組產婦一般資料比較

1.2分娩鎮痛方案 產婦及家屬要求、經產科醫師評估可行陰道分娩，產婦宮口開至3 cm且麻醉醫師評估無分娩鎮痛禁忌者可行分娩鎮痛。產婦進入產房后，立即開放上肢靜脈，胎心監護，心電監護。經腰椎穿刺法于蛛網膜下腔注入25 μg芬太尼。于硬膜外間隙向頭側置入硬膜外導管3～4 cm，注入利多卡因3～5 mL后觀察5 min，若無異常則經硬膜外導管注入0.075%羅哌卡因8～12 mL負荷劑量，并連接鎮痛泵維持劑量，宮口開全時停止泵入。鎮痛泵內鎮痛配方為0.08%羅哌卡因及0.4 μg/mL舒芬太尼。硬膜外止痛的方案為持續量8 mL/h，自控量8 mL/次，鎖定時間30 min。鎮痛不完全時，產婦自行按壓給藥，直至鎮痛滿意。助產士觀察產婦宮縮、胎心及產程變化。

1.3觀察指標 分析比較2組產婦產程，產婦轉歸情況(產鉗使用、側切、產道裂傷、并發癥)及滿意度，比較新生兒轉歸情況[體重、Apgar 評分、臍動脈血pH、動脈血二氧化碳分壓(arterial blood carbon dioxide partial pressure，PaCO2)、動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)]。

1.4統計學方法 應用SPSS 21.0統計學軟件分析數據。計量資料比較采用t檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組產婦產程比較 分娩鎮痛組第一產程與第三產程比非分娩鎮痛組明顯縮短，差異有統計學意義(P<0.01)。2組第二產程比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組產婦產程比較

2.22組產婦轉歸情況及滿意度比較 2組產鉗使用、側切、產道損傷及并發癥(胎盤早破、羊水污染、胎盤早剝、宮縮乏力、產道出血)比較差異均無統計學意義(P>0.05)。分娩鎮痛組滿意度比非分娩鎮痛組明顯升高，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

2.32組新生兒轉歸情況比較 分娩鎮痛組新生兒體重、5分鐘Apgar評分、10分鐘Apgar評分比非分娩鎮痛組明顯重或升高，差異均有統計學意義(P<0.01)。2組1分鐘Apgar評分、臍動脈血pH、PaCO2和PaO2比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表3 2組產婦轉歸情況及滿意度比較 (例數，%)

表4 2組新生兒轉歸情況比較

3 討 論

分娩鎮痛亦被稱為“無痛分娩”，指使用各種方法或手段盡可能減輕分娩的疼痛感。分娩鎮痛理念的提出及應用可減少分娩引起的恐懼及一系列并發癥如呼吸性堿中毒及產后抑郁等，讓產婦在時間最長的第一產程得到休息，避免疲倦，當宮口開全時，有足夠的體力完成分娩[7-8]。但也有觀點認為分娩鎮痛會擾亂正常的產程，對產婦及新生兒造成不良影響。本研究回顧性分析足月單胎分娩產婦及娩出新生兒的臨床資料，比較分娩鎮痛對產程及母嬰轉歸的影響，為無痛分娩的實施提供理論支持。本研究采用腰硬聯合鎮痛方案，以阿片類藥物鞘內注射聯合低濃度羅哌卡因硬膜外間斷給藥，小劑量自控硬膜外鎮痛維持。該方案優點在于鞘內注射提供快速且均等的鎮痛及良好的骶椎阻滯，彌補硬膜外單側或不均等的感覺阻滯及硬膜外置管失敗的風險[9-10]，低濃度硬膜外給藥同樣保證充分鎮痛，且最小程度影響產婦運動能力[11-12]，減輕鞘內注射阿片類藥物所導致的不良反應，提高鎮痛質量及產婦滿意度。

傳統觀念認為，分娩痛是分娩過程中不可避免的正常反應，且疼痛的刺激對新生兒的生長發育有益[13]。本研究結果顯示，分娩鎮痛組第一產程與第三產程比非分娩鎮痛組明顯縮短(P<0.01)，可能因為疼痛感顯著降低或消失，大腦解除緊張狀態，產婦得到充分休息，主動配合助產士的操作，同時子宮收縮加強，宮頸擴張加速，使得產程進展順利[14]。第二產程又稱胎兒娩出期，指從子宮口開全到胎兒娩出。初產婦需1～2 h，經產婦較快，但也有長達1 h者。本研究結果顯示，分娩鎮痛組產婦第二產程較非分娩鎮痛組增加，但整體時間仍在正常范圍內，雖然目前針對分娩鎮痛增加第二產程的原因尚不清楚，可能由于分娩鎮痛降低母體分娩力、減少宮縮強度，致使盆底松弛。

無保護會陰分娩技術可有效降低會陰側切率、不增加甚至降低新生兒窒息率[15]。本研究結果顯示，分娩鎮痛不會增加會陰側切及產道裂傷的概率，與上述結論相同。分娩鎮痛可強化產婦堅持試產的信念，提高陰道試產成功率，降低中轉剖宮產率。2組產婦胎膜早破、羊水污染、胎盤早剝、宮縮乏力、產后出血的發生率差異均無統計學意義(P>0.05)，提示分娩鎮痛在增加引導試產成功率的基礎上，不會增加相關并發癥。同時研究顯示，非分娩鎮痛組對分娩鎮痛滿意度較低，尤其在會陰部損傷修復時，產婦疼痛更為強烈，不適感增加，鎮痛滿意度降低。

新生兒轉歸是評價分娩鎮痛成功的關鍵因素，理想的分娩鎮痛應對產婦和新生兒均無不良影響。相關研究表明，硬膜外分娩鎮痛不影響胎兒大腦中動脈、臍動脈血流[16]。本研究顯示，分娩鎮痛組新生兒體重、5分鐘Apgar評分、10分鐘Apgar評分比非分娩鎮痛組明顯重或升高(P<0.01)，2組1分鐘Apgar評分、臍動脈血pH、PaCO2和PaO2比較差異均無統計學意義(P>0.05)。表明分娩鎮痛并無引發新生兒的不良反應。

本研究尚存在不足之處，無痛分娩的方式有很多種，如靜脈鎮痛、連續硬膜外鎮痛及腰硬聯合鎮痛等方法，本研究僅針對單一一種鎮痛方法進行探討，還需補充對比其他方法。

綜上所述，分娩鎮痛可有效縮短第一產程和第三產程，但對母嬰轉歸情況無影響，改善妊娠結局，提高產婦滿意度，值得在臨床上推廣。