超聲引導喉上神經阻滯聯合環甲膜穿刺在頸髓損傷患者經鼻清醒氣管插管中的應用

蔡文博，易雙強，郝建紅，張 潔，董補懷，羅振國

(西安交通大學附屬紅會醫院麻醉科，陜西 西安710054)

頸髓損傷常見于頸椎外傷或退行性變患者，術前頸椎制動有利于降低脊髓繼發性傷害。通常手術麻醉直接喉鏡插管時要求患者口、咽、喉的軸線盡可能呈直線，這個過程可能導致頸椎移位并加重已有的脊髓損傷。經鼻清醒氣管插管是頸髓損傷患者手術麻醉插管的合理選擇。但經鼻清醒氣管插管的成功率并不高，完善的氣道表面麻醉是經鼻清醒插管成功的重要影響因素[1]。既往經鼻清醒插管所需的鼻腔準備、咽喉準備和環甲膜穿刺多是盲法操作，超聲引導下的喉上神經阻滯和環甲膜穿刺臨床研究并不多見。本研究旨在探討超聲引導下喉上神經阻滯聯合環甲膜穿刺在經鼻清醒氣管插管中的應用效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年9月—2019年5月因頸髓損傷行減壓植骨內固定患者80例，美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ級或Ⅱ級。排除鼻腔損傷畸形、凝血障礙、嚴重的心血管疾病及溝通障礙者。采用隨機數字表法將患者分為對照組和超聲組，每組40例。超聲組男性19例，女性21例，平均年齡(49.2±14.6)歲，體重指數23.1±4.1；對照組男性23例，女性17例，平均年齡(51.3±13.7)歲，體重指數22.3±3.6。2組患者性別、年齡、體重指數差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經西安交通大學附屬紅會醫院倫理委員會同意，患者或其委托人簽署知情同意書，本研究已在中國臨床試驗注冊中心注冊(注冊號：ChiCTR1900023408)。

1.2麻醉方法 所有患者術前常規禁飲食，術前30 min肌肉注射鹽酸東莨菪堿0.3 mg。入室后常規監測心電圖、血壓、脈搏氧飽和度，建立靜脈通路及有創血壓監測。準備6.5號或6.0號鋼絲螺紋氣管導管、復方利多卡因乳膏、噴霧器以及吸引器等。麻醉操作由兩名經過系統超聲培訓的高年資主治及以上麻醉醫師完成。

對照組用浸濕1%麻黃素的棉簽浸潤鼻腔3 min，再用噴霧器分次噴灑1%丁卡因于硬腭、舌及舌根、咽后壁等。完成口、鼻表面麻醉后，靜脈注射咪達唑侖1 mg、舒芬太尼10 μg開始有創操作，體表定位舌骨角及甲狀軟骨上角，在其連線中點垂直皮膚穿刺，遇落空注入1%利多卡因3 mL，相同的方法和藥物阻滯另一側；體表定位環甲膜注入1%丁卡因3 mL。面罩吸氧3 min后，吸凈口咽部分泌物，患者鎮靜呼之能應時將涂抹復方利多卡因乳膏的鋼絲導管緩慢輕柔經鼻腔插至咽腔，導管到達咽腔后氣囊適度充氣，根據導管氣流調整導管方向，直至導管進入氣管內，連接呼氣末二氧化碳監測確認導管進入氣管。

超聲組口、鼻表面麻醉及鎮靜鎮痛處理同對照組。使用邁瑞臺式彩色多普勒超聲儀(型號UMT-400,深圳)，6～13 MHz高頻線型超聲探頭， 將探頭的長軸平行放置舌骨及甲狀軟骨之間，超聲圖像上呈現皮膚、肌肉及呈拱橋狀的高回聲甲狀舌骨膜，探頭平行外移在甲狀舌骨膜里找到無回聲的喉上動脈，其內側有內部呈低回聲影，外部高回聲影包繞的即為喉上神經(圖1)，穿刺點消毒穿刺針平面內進針， 當針尖靠近喉上神經時，注射1%鹽酸利多卡因2 mL；相同的方法和藥物阻滯另一側；探頭長軸平行放置于甲狀軟骨和環狀軟骨之間，超聲圖像見高亮的回聲即環甲膜，其深面充滿偽影(圖2)。穿刺針穿過環甲膜注入1%丁卡因3 mL。經鼻插管方法同對照組，連接呼氣末二氧化碳監測確認導管進入氣管。氣管插管成功后，在手術醫生配合下擺放手術體位，神經電生理監測確認神經損傷未加重開始麻醉誘導，靜吸復合維持麻醉，術后送重癥監護室監護。

圖1 喉上動脈與甲狀舌骨膜
Figure1Superior laryngeal artery and Thyrohyoid membrane
圖2環甲膜
Figure2Cricotracheal ligament

1.3觀察指標 記錄入室后(T0)、氣管導管進入咽喉(T1)、氣管導管進入聲門即刻(T2)、插管成功后5 min(T3)的平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)和心率(heart rate,HR)，記錄插管時間(從進鼻腔到插管成功時間)及氣管插管成功率(不超過3次的插管操作，超過3次記為盲探插管失敗改用纖支鏡引導插管)，記錄插管過程中的嗆咳例數，記錄患者術后耐管程度[2]，1 級，耐受良好，患者無反應；2 級，耐受尚可，輕微面部難受表情及嗆咳；3 級，耐受較差，嚴重面部難受表情及嗆咳；4 級，無法耐受，嚴重嗆咳及頭或手具有保護性動作。耐受程度≤2級認為耐受導管。術后1 d隨訪記錄不良反應發生情況。

1.4統計學方法 應用SPSS 22.0統計軟件分析數據。計量資料比較采用獨立樣本的t檢驗，不同時間點比較采用重復測量方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1不同時間點生命體征比較 T1、T2、T3時對照組MAP、HR均較T0時顯著升高(P<0.05)，T1、T2、T3時超聲組患者MAP、HR較T0時升高，但差異無統計學意義(P>0.05)；T1、T2、T3時對照組患者MAP、HR高于超聲組(P<0.05)。兩組患者MAP、HR均在組間、時點間以及組間·時點間交互作用差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者不同時間點MAP及HR比較Table 2 Comparison of MAP and HR at different time between two groups

1 mmHg=0.133 kPa

2.2患者插管情況比較 超聲組插管過程中嗆咳的發生率明顯低于對照組(P<0.05)；超聲組插管時間明顯短于對照組(P<0.05)；超聲組插管成功率及術后耐管病例明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者插管時嗆咳和插管時間、術后耐管程度及插管成功率比較Table 2 Comparison of observation index between two groups (n=40)

3 討 論

經鼻氣管插管具有操作簡便、易固定、口腔護理方便等優點，另一個突出優勢是經鼻插管較經口插管舒適性更好，患者更易耐受[3]，尤其適用于張口困難、頸部活動受限、術后需要長期帶管等患者。頸髓損傷患者術前常規用頸托、牽引裝置等保護制動頸椎以免加重原有損傷。頸部制動使得插管操作被動[4]，常規面罩加壓通氣和喉鏡暴露聲門均可影響頸部制動。因此，不需要頸部活動的經鼻清醒氣管插管對于頸髓損傷患者更安全。清醒氣管插管可以維持咽喉部肌肉張力使氣道通暢，同時保留自主呼吸使插管操作更容易[5]。本研究結果顯示，超聲可視化下的喉上神經阻滯聯合環甲膜穿刺在頸髓損傷患者麻醉插管中操作時間短、舒適，術后導管耐受好，插管成功率高。

經鼻氣管插管經過鼻、口、咽喉及氣管等組織器官，有效阻斷這些組織器官的傷害性刺激神經傳導可以提高插管的成功率和插管過程的舒適度。氣管導管行進涉及的神經包括三叉神經、舌咽神經、扁桃體神經、喉上及喉返神經[6]。喉上神經支配會厭、舌底及聲門上感覺，喉上神經阻滯可以使聲門處于開放狀態，有利于插管[2]。超聲定位喉上神經通過在甲狀舌骨膜中顯示喉上動脈即可定位。環甲膜阻滯使聲門及以下氣管的感覺減退。體表定位環甲膜缺乏準確性，穿刺失敗率高，肥胖者的成功率更低[7-8]，肥胖患者軟組織及脂肪組織體積增大會引起氣道結構的改變[9]。超聲可顯示包括環甲膜在內的幾乎所有氣道淺表結構[10]。環甲膜超聲影像呈現連續的高回聲帶，高回聲帶后方是彗星尾狀偽影。有研究顯示超聲定位的環甲膜穿刺成功率可從盲探的46%提高到100%[11]，缺乏精確定位的環甲膜穿刺操作可能導致出血、咽喉痛甚至氣管狹窄[12]。本研究超聲組患者插管過程中嗆咳發生率明顯低于對照組，超聲組患者插管過程MAP和HR等生命體征更穩定。

血壓和HR變化最能直接有效反映傷害性刺激的存在和強度[13]。氣管導管刺激咽喉及氣管黏膜，可致患者血壓和HR上升，對合并有心腦血管疾病者很為不利。本研究所有患者在麻醉操作前給予適當的鎮靜鎮痛，兩組患者進行同樣的鼻腔黏膜麻醉。超聲組患者插管過程中MAP和HR更為穩定，可能因為超聲引導并定位下的喉上神經阻滯和環甲膜阻滯效果完善，這與其他學者的研究一致[14]。氣管導管的機械性刺激會使鼻、咽喉、聲門及氣管肌肉緊張，不利于聲門暴露增加插管的阻力。本研究顯示超聲組患者插管時間及插管成功率優于對照組，可能與良好的鎮靜鎮痛，完善的阻滯效果有關，使患者能夠主動配合插管及適當的肌肉張力使氣管導管更順利通過氣道。本研究發現插管前給予少量鎮靜鎮痛藥物，可以降低不良應激，易于插管，這與宋麗等[15]的研究一致。頸髓損傷患者多數呼吸肌肌力減弱、手術操作可能引起的脊髓水腫及術后麻醉藥的殘留等因素，患者多需要術后延遲拔管。延遲拔管需要患者對氣管導管有良好耐受，本研究術后隨訪超聲組患者導管耐受優于對照組，拔管后未見咽痛，飲食嗆咳等不良反應，除了良好的氣道表麻降低了插管的不良刺激，還可能與圍術期大量激素使用有關。

本研究過程中有以下幾點體會：①麻醉操作前圖文并茂地宣教利于患者配合并可降低患者的心理緊張與恐懼；②表面麻醉一次性完善對成功插管意義很大，補充表面麻醉即使多次效果也不理想。本研究不足之處為所有患者均是術后延遲拔管所以未能早期發現操作可能出現的不良反應。

綜上所述，超聲引導下喉上神經阻滯聯合環甲膜穿刺經鼻清醒氣管插管相比傳統清醒經鼻盲探插管，插管過程生命體征穩定，插管成功率高，術后導管耐受性好。