微創(chuàng)閉合復(fù)位內(nèi)固定與傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折療效分析

劉 明，錢宇航，尹 豫，周 勇，王義兵，步建立

(中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院骨二科，河北 石家莊 050082)

跟骨骨折多為垂直暴力損傷，約占全身骨折的2%[1-6]，約占跗骨骨折的60%[1，7-8]，而涉及關(guān)節(jié)面的約占所有骨折的1%～4%[9]，具有較高的致殘率，而手術(shù)治療[1，10]能有效的降低致殘率，目前手術(shù)方案的選擇，一是Veltman等[7]推薦的跟骨外側(cè)L形切口切開復(fù)位內(nèi)固定，二是微創(chuàng)經(jīng)皮撬撥閉合復(fù)位內(nèi)固定，本研究選擇SandersⅡ型跟骨骨折患者58例，其中29例應(yīng)用跟骨外側(cè)L形切口切開復(fù)位內(nèi)固定，29例應(yīng)用微創(chuàng)閉合復(fù)位內(nèi)固定，對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口并發(fā)癥、臨床功能、B?hler角和Gissane角、脛距跟弧線、住院費(fèi)用、二次取出內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間等，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年1月—2017年1月我院收治的SandersⅡ型跟骨骨折患者58例，隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組各29例，對(duì)照組采用跟骨外側(cè)L形切口切開復(fù)位內(nèi)固定，觀察組采用微創(chuàng)經(jīng)皮撬撥閉合復(fù)位內(nèi)固定。對(duì)照組男性25例，女性4例，年齡19～45歲，平均(32.34±7.03)歲；受傷原因：高處墜落傷26例，車禍傷3例。觀察組男性26例，女性3例，年齡19～45歲，平均(34.21±7.55)歲；受傷原因：高處墜落傷25例，車禍傷3例，砸傷1例。2組性別、年齡、受傷原因差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2治療方法 對(duì)照組采用跟骨外側(cè)L形切口切開復(fù)位內(nèi)固定，麻醉生效后，常規(guī)消毒鋪單，大腿根部上氣囊止血帶，取跟骨外側(cè)L形切口，以外踝尖后上2 cm及跟腱外側(cè)緣為起點(diǎn)至第5跖骨基底部，垂直跟骨外側(cè)皮質(zhì)全層切開至骨質(zhì)，掀開外側(cè)皮瓣，暴露骨折及后外側(cè)關(guān)節(jié)面，手法復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定。C型臂透視見骨折復(fù)位滿意后安放外側(cè)跟骨鋼板及螺釘，常規(guī)沖洗，放置引流管1根，縫合切口，無菌敷料包扎。

觀察組采用微創(chuàng)經(jīng)皮撬撥閉合復(fù)位內(nèi)固定，麻醉生效后，常規(guī)消毒鋪單，以跟骨塌陷區(qū)域?yàn)榭耸厢樳M(jìn)入和撬撥點(diǎn)，大多從跟骨結(jié)節(jié)上方或從載距突的下方從跟骨內(nèi)側(cè)面到外側(cè)片或者兩個(gè)進(jìn)針點(diǎn)結(jié)合，打入斯氏針(4.0 mm)至距下關(guān)節(jié)面下方骨折處，撬撥復(fù)位關(guān)節(jié)面，同時(shí)擠壓距下關(guān)節(jié)面下方隆起的跟骨外側(cè)壁，再縱向拉伸跟骨，恢復(fù)跟骨的長度、高度、B?hler 角、Gissane 角及脛距跟弧線。C型臂透視確認(rèn)復(fù)位滿意后，自跟骨后方向跟骨前突方向打入3～4枚導(dǎo)針，穿過骨折線至跟骰關(guān)節(jié)面下，2枚靠近跟骨前突底部皮質(zhì)，維持跟骨的長度，1～2枚位于載距突下方，維持跟骨高度，C型臂透視確認(rèn)導(dǎo)針位置滿意后擰入合適長度的空心螺釘。常規(guī)沖洗后縫合切口，無菌敷料包扎。

1.3二次手術(shù) 對(duì)照組，麻醉生效后，常規(guī)消毒鋪單，取原切口，暴露至內(nèi)固定，完整取出內(nèi)固定，常規(guī)沖洗，放置引流管1根，縫合切口，無菌敷料包扎。觀察組，局部麻醉生效后，常規(guī)消毒鋪單，取原切口，暴露至內(nèi)固定，完整取出內(nèi)固定，常規(guī)沖洗后縫合切口，無菌敷料包扎。

1.4觀察指標(biāo) ①手術(shù)時(shí)間，自手術(shù)開始至手術(shù)結(jié)束的時(shí)間；②術(shù)中出血量；③切口愈合問題，包括切口愈合良好、切口裂開、 皮緣壞死、 感染；④住院費(fèi)用，針對(duì)治療跟骨骨折的費(fèi)用(包括治療切口愈合問題的費(fèi)用)，除外治療其他疾病的費(fèi)用(如高血壓、糖尿病、冠心病等)；⑤功能評(píng)分，術(shù)后12個(gè)月隨訪，采用美國矯形足踝協(xié)會(huì)(American Orthopaedic Foot and Ankle Association，AOFAS)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定臨床功能，術(shù)后拍攝跟骨軸位 X 線片測(cè)量 B?hler 角、 Gissane 角及脛距跟弧線，并與術(shù)前比較；⑥二次取出內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院費(fèi)用。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組切口情況比較 觀察組患者的切口并發(fā)癥發(fā)生率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 2組患者切口情況比較Table 1 Comparison of incision in two groups of patients (n=29,例數(shù),%)

2.22組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院費(fèi)用比較 觀察組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院費(fèi)用均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院費(fèi)用比較Table 2 Comparison of operation time,bleeding volume and hospitalization costs of two groups of patients

2.32組患者術(shù)后B?hler 角、Gissane 角、AOFAS評(píng)分比較 術(shù)后2組脛距跟弧線皆是順滑弧線，2組在B?hler 角、Gissane 角和AOFAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組患者術(shù)后B?hler 角、Gissane角、AOFAS評(píng)分比較Table 3 Comparison of the scores of B?hler,Gissane and AOFAS after operation in two groups

2.42組患者二次取出內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院費(fèi)用比較 觀察組在二次取出內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院費(fèi)用上均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者在二次取出內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院費(fèi)用比較Table 4 Comparison of fixed operation time,intraoperative bleeding and hospitalization costs in two groups of patients with secondary extraction

2.52組患者術(shù)前、術(shù)后脛距跟弧線的比較 復(fù)位良好的跟骨骨折，脛骨后緣、距骨后緣、跟骨后緣最高點(diǎn)的連線是一條平順的弧線，且與距骨后緣最高點(diǎn)相切的弧線的曲率同健側(cè)相比較大致相同。見圖1～3。

圖1 骨折后與距骨后緣最高點(diǎn)相切的弧線的曲率增大
A.對(duì)照組；B.觀察組
Figure1Thecurvatureofthearctangenttothehighestpointoftheposterioredgeofthetaluswasincreasedafterthefracture
圖2 復(fù)位良好的跟骨骨折脛骨后緣、距骨后緣、跟骨后緣最高點(diǎn)的連線是一條平順的弧線
A.對(duì)照組；B.觀察組
Figure2Withawell-reducedcalcanealfracture,theconnectionbetweenthehighestpointoftheposterioredgeofthetibia,thehighestpointoftheposterioredgeofthetalus,andthehighestpointoftheposterioredgeofthecalcaneuswasasmootharc
圖3 復(fù)位良好的跟骨骨折與距骨后緣最高點(diǎn)相切的弧線的曲率同健側(cè)相比較大致相同
A.對(duì)照組；B.觀察組
Figure3Withawell-reducedcalcanealfracture,thecurvatureofthearctangenttothehighestpointoftheposterioredgeofthetalusisroughlythesameasthatofthehealthyside

3 討 論

3.1兩種手術(shù)方式療效分析 跟骨部位血供較差，骨折后跟骨的高度、長度喪失，關(guān)節(jié)面受損，保守治療往往無法達(dá)到良好的治療效果，會(huì)遺留較多的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為腫痛、活動(dòng)受限、跛行步態(tài)等，致殘率較高，給患者帶來巨大的痛苦，而這往往是引起醫(yī)患矛盾的根源所在，因此多選擇手術(shù)治療[11-13]，跟骨骨折中SanderⅡ型跟骨骨折是最常見的類型，目前手術(shù)方案的選擇，一是傳統(tǒng)的跟骨外側(cè)L形切口切開復(fù)位內(nèi)固定，二是新興的微創(chuàng)經(jīng)皮撬撥閉合復(fù)位內(nèi)固定，本研究表明微創(chuàng)經(jīng)皮撬撥閉合復(fù)位內(nèi)固定比傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口并發(fā)癥、住院費(fèi)用及二次取出內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用上占據(jù)優(yōu)勢(shì)。

傳統(tǒng)手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率較高[6]，其中最主要最常見的為切口愈合問題，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[3,14-15]，術(shù)后切口感染率約12%，皮瓣壞死率為13.6%，切口裂開率為24%。本研究中對(duì)照組切口感染率為10.34%，皮緣壞死率為10.34%，切口裂開率為6.90%，與大多數(shù)文獻(xiàn)相一致，而觀察組中感染率、皮緣壞死率、切口裂開率均為0.00%。本研究發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)切口感染、皮緣壞死、切口裂開的原因主要是為以下幾點(diǎn)：①傳統(tǒng)手術(shù)分離跟骨外側(cè)軟組織與外側(cè)壁，破壞了外側(cè)軟組織的血運(yùn)，術(shù)后切口周圍軟組織的腫脹更影響了切口周圍的血運(yùn)[16]。②手術(shù)時(shí)間，手術(shù)時(shí)間越長，手術(shù)操作對(duì)軟組織造成損傷越大，并且導(dǎo)致軟組織缺血時(shí)間越長[17]。③術(shù)中使用止血帶，使用止血帶后跟骨外側(cè)軟組織缺氧、缺血，止血帶使用時(shí)間越長，缺氧、缺血的時(shí)間越長，而止血帶松開時(shí)組織缺血再灌注會(huì)再次損傷跟骨外側(cè)軟組織，這些都不利于術(shù)后切口的愈合[18]。切口感染、皮瓣壞死、切口裂開后住院時(shí)間及住院費(fèi)用相應(yīng)也會(huì)提高[19]，而經(jīng)微創(chuàng)經(jīng)皮撬撥閉合復(fù)位內(nèi)固定，恰恰回避了上述問題[6，20-21]，并且近來的研究認(rèn)為通過微創(chuàng)經(jīng)皮撬撥閉合復(fù)位內(nèi)固定對(duì)于Sanders Ⅲ型、Sanders Ⅳ型同樣效果較好，各個(gè)骨折類型的復(fù)位及AFOS等功能評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14]。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮撬撥閉合復(fù)位內(nèi)固定與傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療Sanders Ⅱ型跟骨骨折均有顯著療效，術(shù)后恢復(fù)效果均滿意，但微創(chuàng)經(jīng)皮撬撥閉合復(fù)位內(nèi)固定在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口并發(fā)癥、住院費(fèi)用及二次取出內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用上占有優(yōu)勢(shì)，符合現(xiàn)代骨科微創(chuàng)治療的理念，值得臨床推廣應(yīng)用。

3.2新的跟骨骨折復(fù)位的參考標(biāo)準(zhǔn) B?hler 角、Gissane 角在術(shù)前評(píng)估骨折嚴(yán)重程度以及術(shù)中明確骨折復(fù)位效果上意義重大[13，22]。本研究發(fā)現(xiàn)脛骨后緣、距骨后緣、跟骨后緣最高點(diǎn)的連線是一條平順的弧線，即：脛距跟弧線，當(dāng)骨折后與距骨后緣最高點(diǎn)相切的弧線的曲率增大(與同一患者健側(cè)相比較)，復(fù)位良好的跟骨骨折，距骨后緣最高點(diǎn)相切的弧線的曲率同健側(cè)相比較大致相同，這對(duì)跟骨骨折的良好復(fù)位有一定的參考作用，這個(gè)發(fā)現(xiàn)目前尚無相關(guān)報(bào)道，仍缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，本研究樣本量較小，所得到的結(jié)論仍需多中心大樣本臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。