某三級醫院住院病案首頁信息填寫缺陷分析

姜昱如

摘要：目的：通過對住院病案首頁信息缺陷分析，規范病案首頁填寫，提高病案首頁數據質量。

方法：根據某院2019年1月1日至11月30出院病歷共計14736份，其中抽查病例共計10316份病例，設立專職質控醫師根據《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》相關規定進行病案首頁質量檢查和登記。結果：10316份病例中缺陷項目共計4573例次，其中基本信息缺陷為1205例次，占比11.7%，診療信息缺陷2074例次，占比20.1%，手術相關信息缺陷455例次，占比9.9%，費用信息缺陷為79例次，占比1.7%;住院過程信息缺陷760例次，占比7.4%。結論：住院病案首頁缺陷頻次高，需要采取相關措施對住院病案首頁填寫質量進行控制和管理，從而降低住院病案首頁缺陷率，提高病案首頁內涵質量。

關鍵詞：病案首頁;信息;缺陷

根據國衛辦﹝2015﹞24號文關于加強病案首頁質量管理與控制，提高病案首頁填寫質量，同時江蘇省《三級綜合醫院評審標準實施細則》中4-26-2-3中B1要求住院病案首頁填寫完整，首頁填寫合格率達到95% [1]。

1 資料與方法

1.1 資料來源

抽取某醫院2019年1月-11月出院的紙質病歷進行檢查，按照病案首頁質控登記表進行記錄，其中病案首頁質控登記表分為5個部分，分別為基本信息缺陷、診療信息缺陷、手術相關信息缺陷和住院過程信息缺陷及費用信息缺陷。

1.2 方法

病歷抽查按照《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》進行病歷檢查，檢查組成員為高級職稱專家和質控醫師、疾病編碼員組成。

1.3 信息統計處理

采用Microsoft Excel辦公軟件進行信息數據統計處理，使用描述性統計學方法統計，計數資料以頻數和比率表示。

2 結果

2.1 總缺陷情況

檢查出院紙質病歷共計10316份，缺陷病歷份數3763份，占檢查總份數的36.5%。總缺陷為4573例次，其中基本信息缺陷為1205例次，占比26.4%，診療信息缺陷2074例次，占比45.4%，手術相關信息缺陷455例次，占比9.9%;費用信息缺陷為79例次，占比1.7%;住院過程信息缺陷760例次，占比16.6%。

2.2 基本信息缺陷

基本信息缺陷包括現住地址錯誤，為454例次，占比37.7%;戶口地址錯誤343例次，占比28.4%。聯系人關系不對應 172例次，占比14.3%;新生兒出生體重填寫錯誤135例次，占比11.2%;職業不填75例次，占比6.2%;婚姻狀況與年齡不對應26例次，占比2.2%。

2.3 診療信息缺陷

診療信息缺陷主要包括出院次診斷錯誤687例次，占比33.1%;出院診斷選擇不恰當309例次，占比14.9%;出院診斷與出院記錄上不一致350例次，占比16.9%;損傷與中毒編碼填寫錯誤285例次，占比13.7%;門診診斷編碼錯誤231例次，占比11.1%;顱腦損傷昏迷時間未填81例次，占比3.9%;病理診斷未填78例次占比3.8%;血型未填34例次，占比1.6%;死亡患者尸檢填寫錯誤19例次，占比0.9%。

2.4 手術相關信息缺陷

手術相關信息缺陷包括手術操作欄與手術記錄不一致86例次，占比18.9%;切口類別錯誤81例次，占比17.8%;手術類別錯誤81例次，占比17.8%;麻醉方式錯誤65例次，占比14.3%;愈合等級填寫錯誤57例次，占比12.5%;麻醉醫師錯誤44例次，占比9.7%;麻醉方式錯誤41例次，9.0%;

2.5 費用信息缺陷

費用信息缺陷包括總費用錯誤符15例次，占比19.0%;手術費用錯誤21例次，26.6%;麻醉費用錯誤14例次，占比17.7%;病理費用錯誤11例次，占比13.9%，自付金額錯誤18例次，占比22.8%。

2.6 住院過程信息缺陷

住院過程信息缺陷包括單病種病例填寫錯誤112例次，占比14.7%，搶救次數錯誤31例次，4.1%;離院方式填寫錯誤97例次，占比12.8%;MDT病例填寫錯誤96例次，占比12.6%;疑難病例填寫錯誤57例次，占比7.5%;危重病例填寫錯誤66例次，占比8.7%;門診與出院診斷符合情況填寫錯誤71例次，占比9.4%;臨床路徑填寫錯誤89例次，占比11.7%;再入院目的填寫錯誤95例次，占比12.5%;顱腦昏迷時間錯誤21例次，2.8%;重癥監護室信息錯誤25例次，占比3.3%。

3 討論

3.1 缺陷分析

3.1.1 臨床科室因素

一是臨床醫生對首頁信息不重視，平時工作繁忙，只是機械性完成病案首頁填寫，對病案首頁質量報有僥幸心理，沒有深刻認識到病案首頁質量與醫療質量的評估息息相關，因此造成住院病案首頁缺陷嚴重。二是個別醫生法律意識薄弱，認為只有出院記錄才能報銷使用，對其余信息也不進行質控，比如很多病人是外地報銷的情況下需要病案首頁，等到復印的時候才發現年齡填寫錯誤，這樣造成不必要的糾紛。三是科室質控不到位，各臨床科室應當再比如手術級別關聯醫院績效，有些醫生將三四級手術填寫成二級手術，當公立醫院進行績效考核時會拉低手術量數據，造成手術數量不達標[2]。

3.1.2 信息系統因素

（1）電子病歷系統未設立邏輯判斷程序，應該與一些基礎信息進行邏輯判斷能力，如婚姻狀況與年齡要有一致性，年齡11歲的病人婚姻狀況填寫已婚，明顯不符合邏輯。（2）數據傳輸問題，基礎信息已經由住院收費處采集過，未傳輸到電子病歷首頁系統，醫生在病房中又重復采集，造成工作重復和信息錯誤[3]。（3）信息歸類不準確，主要集中在費用信息中，比如其他費用中，有一些藥品可以歸類于中成藥，但是電子病歷信息系統卻歸類于其他費用。

4 建議

4.1 建立健全并頒發相關制度和管理辦法

在現有質控人員充足的情況下，將病案首頁質量質控納入科主任考核中，按照《江蘇省住院病歷質量評定標準（2013版）》對各科室病歷每月抽查，對合格病歷予以獎勵，不合格病歷按照一定分值進行扣除，其中按照病歷書寫個人責任制進行處罰或獎勵。

4.2 建立三級病案質控監察體系

病案是由患者健康狀況的文件資料，是由醫務人員對患者病情的分析、診療過程和轉歸情況的記錄，具有法律意義的憑據，因此病案質量的控制具有非常重要的地位[4]。（1）一級質控即科室質控，臨床科室必須設立專職病案質量控制檢查人員，每科印發《科室質量與控制登記本》，對每份需要歸檔的病歷進行檢查，及時修正內容并登記;（2）二級質控即病案統計室質控人員對已歸檔的病案首頁進行質控，每日登記并反饋病案首頁存在的問題，每月結束進行數量和情況分析并上報醫療管理處;（3）三級質控應當設立終末質控部門，由醫療管理處組織具有高級職稱的專家對運行病歷、存檔病歷進行質量控制評價，重點檢查手術病歷、死亡病歷、疑難危重病歷，對內涵質量進行審查，定期檢查科室質量與控制登記本并反饋。

4.3 完善信息邏輯判斷條件

可以針對基礎信息中戶口和現住地址、婚姻狀況和年齡、職業、出院住診斷、是否31天再入院目的強制填寫，手術類別和級別、麻醉方式和麻醉師等作關聯邏輯判斷，減少臨床醫生重復采集信息步驟，加強數據的準確性。

4.4 專業化培訓

專業化培訓分為三個模塊：（1）對新入職醫生病歷書寫規范的培訓，針對《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》和《住院病案首頁數據管理與控制指標（2016版）》進行病案首頁填寫質量專題培訓。（2）將住院病案首頁數據質量填寫加入繼續教育學分管理課程，激發臨床醫生學習提高對病案首頁填寫的動力。（3）定期根據住院病案首頁缺陷情況匯總針對缺陷問題，現場到病房對醫生進行培訓和交流，對缺陷問題進行整改。

5 結語

病案首頁信息是醫療數據質量、法律等各方面信息的集成，首頁信息數據采集和分析有助于醫院運行管理，且完整性和準確性能反映醫務人員醫療書寫水平和醫院的管理水平[5]，對病案首頁填寫質量的管理能提高臨床醫師病歷書寫能力及病案首頁信息的可信度，為醫院的質量管理提供保證。

參考文獻：

[1]吳曉東.118例乳腺癌住院病案首頁中診療信息的缺陷分析[J].中國病案，2020（2）：19-21.

[2]龔莎.住院病案首頁質量問題與對策[J].飲食保健，2019（6）：292-293.

[3]高晶晶，宋世卿，李榮博.某院第二季度病案首頁質量檢查分析[J].養生保健指南，2019（46）：286.

[4]楊瑞霞.病案首頁填寫質量對提高病案質量的作用探討[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2019（6）：171-173.

[5]薛明.住院病案首頁數據質量控制體系建設[J].中國衛生統計，2019（36）：348-350.