透明細胞軟骨肉瘤臨床病理分析

郭以寶 曾紅云 劉玲玲 馮曉斌 江蘇省阜寧縣人民醫院病理科 224400

透明細胞軟骨肉瘤(Clear cell chondrosarcoma，CCCS)是一種低度惡性、好發于長骨骺端、以透明細胞為特征的、獨立的軟骨肉瘤類型，臨床十分罕見，約占所有軟骨肉瘤的2%[1]，目前國內該病報道僅27例[2-3]。本文現報道我科遇到的1例CCCS并探討其臨床特征、病理學特征、鑒別診斷、治療及預后。

1 病例資料

患者男，43歲，因右肩疼痛、活動受限2個月入院。于2個月前無明顯誘因出現右肩疼痛感，右肩活動明顯，同時右肩上舉受限。查體：右肩關節無腫脹，壓痛(+)，叩擊痛(+)，右肩關節上舉受限，右手活動良好。X-RAY表現為右肱骨骺端呈膨脹性溶骨性骨質改變，似囊狀，最大直徑約為6cm，皮質尚完整，皮質變薄呈波浪樣改變，內密度不均，局部呈皂泡樣改變，中心見更低密度區，考慮為動脈瘤樣骨囊腫。ECT檢查顯示右肱骨骺端異常放射性濃聚。臨床診斷右肱骨近端良性骨腫瘤，行腫瘤切除+腫瘤假體置換術。標本經10%福爾馬林溶液固定，常規脫水，石蠟包埋切片，HE染色，光鏡觀察。免疫組化標記采用EnVision兩步法，所用第一抗體S-100、vimentin、CD10、Ki67、CK、EMA及EnVision試劑盒均購自福州邁新生物技術開發公司。巨檢：為腫瘤局部切除標本，破碎組織一堆，總體積7cm×6cm×4cm，灰紅色，魚肉樣，部分質中，有光澤似軟骨樣，部分質硬似骨組織。鏡檢：CCCS瘤細胞呈分葉狀生長，分葉小而界不清楚，小葉間毛細血管豐富，可見散在破骨細胞樣巨細胞(圖1)。瘤細胞脆膜厚，邊界清楚，胞質寬廣透明，部分細胞胞質淡紅，細胞核大居中，異型性不明顯，無核溝，未見核分裂象(圖2)，片狀透明細胞間夾雜反應性編織骨小梁組織，局部區域可見軟骨鈣化，腫瘤中含有低級別普通型軟骨肉瘤成分。免疫組織化學：腫瘤細胞S-100和vimentin陽性，Ki67 10%陽性，CD10、CK、EMA陰性。病理診斷：右肱骨近端透明細胞軟骨肉瘤(低度惡性)。隨訪：隨訪2年2個月無局部復發和遠處轉移。

圖1 分葉小而界不清，葉間毛細血管豐富(HE×40)

圖2 胞膜厚，界清，胞質透明，異型性小(HE×200)

2 討論

2.1 臨床特征 CCCS是一種罕見類型軟骨肉瘤，與普通軟骨肉瘤相比，CCCS有不同的臨床、影像學和病理學特征，生物學行為屬低度惡性[1，4]。發病高峰年齡30～50歲，男女之比為3∶1，臨床主要表現為局部疼痛腫脹，鄰近關節活動受限，約25%因病理性骨折來就診。CCCS病程緩慢，好發部位為長骨骺端，尤以股骨近端最多見，其次是肱骨近端及不規則骨，很少發生于扁骨和中軸骨，罕見于顱骨、椎骨和手足骨[1-3]，與普通軟骨肉瘤不同，很少位于骨干和干骺端，隨著病變發展，腫瘤可從骨骺向干骺端延伸。本例男性，發病年齡43歲，因右肩疼痛、活動受限2個月入院，病變位于肱骨骨骺端，其臨床特征與文獻報道相符。

2.2 影像學特征 CCCS病變常累及骨骺端，局部呈篩孔狀、膨脹性、溶骨性病變[2，4]，有時邊緣部可有硬化，鈣化較其他類型軟骨肉瘤少。病變后期骨質膨脹擴張及髓內浸潤并破壞骨皮質，使其周圍僅剩菲薄的骨皮質，但骨膜反應和軟組織浸潤少見。本例X-RAY表現為肱骨骺端膨脹性溶骨性骨質改變，考慮為動脈瘤樣骨囊腫。臨床診斷右肱骨近端良性骨腫瘤，手術后才確診為透明細胞軟骨肉瘤。

2.3 病理學特征 CCCS組織學結構常呈分葉傾向，腫瘤細胞體積較大，上皮樣，界限清晰，胞漿豐富透亮或淡嗜酸性毛玻璃狀，胞核居中，異型性不明顯，無核構，可見核仁，罕見核分裂象。腫瘤性透明細胞之間可見散在的體積較小的良性破骨樣多核巨細胞[2，4]。這種小型的多核巨細胞可單個散在或成簇分布，也可遍布整個腫瘤。瘤細胞間的軟骨基質相對稀少。腫瘤內?？梢娾}化和骨樣組織，鈣化較普通軟骨肉瘤少，其骨樣組織常灶性分布，無明顯排列方向，常有良性骨母細胞被覆，它可以是軟骨基質骨化，也可以是反應性骨樣組織或編織骨[2，4]，如果是復發病例還能見到前一次手術植骨后殘存的板層骨。約半數CCCS中含有少量普通低級別軟骨肉瘤，兩種成分之間常有移行，不應因此將其誤診為高度惡性的去分化軟骨肉瘤[2，4]，部分瘤組織可伴有動脈瘤樣骨囊腫形成[4]。

2.4 鑒別診斷 CCCS在臨床和病理上均需與以下腫瘤鑒別：(1)軟骨母細胞瘤：軟骨母細胞瘤的發病年齡較輕，病變范圍小，一般僅占骨骺橫徑的1/2，邊界清楚，腫瘤細胞間很少有反應性新骨，腫瘤細胞體積較小，呈梭形或卵圓形，胞漿微嗜酸，有核溝，瘤細胞間常有粉紅色軟骨基質和特征性的窗格樣鈣化。(2)透明細胞骨肉瘤：患者年齡較輕，病變常發生在長骨的干骺端而不是骨骺端，腫瘤起自骨髓內并破壞骨皮質形成軟組織腫塊，X線上表現為云霧狀陰影，是由腫瘤性的骨樣組織和軟骨組織鈣化產生的，鏡下透明細胞核大，異型性明顯，核分裂象多見，可見異型的腫瘤細胞直接形成腫瘤性骨樣組織而不是反應性或化生性骨樣組織。(3)轉移性透明細胞癌：患者常在腎臟或女性生殖系統有原發性腫瘤，如腎透明細胞癌、卵巢或子宮內膜的透明細胞癌等，細胞漿透明，但常有腺樣或巢狀結構，腫瘤內缺乏軟骨基質、反應性的破骨細胞樣巨細胞和反應性的骨樣組織，免疫組化標記瘤細胞表達上皮性標記如CK、CEA和EMA，而S-100蛋白陰性。(4)動脈瘤樣骨囊腫：CCCS血供豐富，血管擴張及間質出血伴纖維組織增生形成囊壁結構，易繼發動脈瘤樣骨囊腫改變，但動脈瘤樣骨囊腫常發病于20歲以下，病變位于干骺端，囊壁為纖維組織，無成簇的透明細胞和腫瘤性軟骨組織。

2.5 治療及預后 CCCS是一種低級別的惡性腫瘤，病程長，侵襲性低，腫瘤很少浸潤骨外軟組織，可局部復發或骨轉移，很少內臟轉移。復發常發生在術后10～15年，轉移可發生于初診后16年。它對放療和化療均不敏感，手術刮除術后病變可復發并可發生去分化[4]。腫瘤預后與手術范圍密切相關，而與患者年齡、性別、腫瘤大小及部位無關。因此首次手術就作“大塊切除”，即包括腫瘤周圍正常骨和軟組織的較大范圍切除是治療成功的關鍵。本文病例行腫瘤切除+腫瘤假體置換術后隨訪2年2個月無局部復發和遠處轉移。