以肺內多發結節腫物為表現的隱源性機化性肺炎1例

張明生 李津京 王印林 天津市靜海區醫院呼吸科 301600

1 病例資料

患者女,63歲,主因左側胸背痛半個月于2017年7月6日入院。患者于入院前半個月，間斷出現左側胸背部疼痛，與勞累或生氣無關，無放射，每次持續20～40min不等，伴胸悶、氣短，偶干咳，含服丹參滴丸無效，無發熱、咯血、盜汗、呼吸困難，無皮疹、關節疼痛，無聲音嘶啞、飲水嗆咳，無抽搐、昏迷。患者自發病以來，精神、睡眠、進食可，大小便正常，無體重下降。冠心病史4年，用藥不詳，高血壓病史1年，最高180/100mmHg(1mmHg=0.133kPa),口服“利血平”治療。既往體健，父母已故，哥哥死于肺癌。體格檢查:T:36.7℃，P:72次/min，R:18次/min，BP:150/80mmHg，發育正常，營養中等，神志清楚，全身淺表淋巴結未及腫大。口唇不紺，胸廓對稱，雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音。心(-)，腹(-)，雙下肢不腫。血常規、CRP、心肌酶、CEA、CYFR21-1正常，NSE 18.55ng/ml，稍高，胸CT示：左肺散在多發大小不等結節腫塊影，縱隔淋巴結不大(圖1)。心電圖：竇性心律，心肌缺血。

2017年6月30日 2017年10月9日 2018年3月10日

圖1患者肺部CT變化

注: 2017年6月30日、2017年10月9日和2018年3月10日患者CT比較：左肺下葉多發團塊結節逐漸變小，密度變淡，接近消失。

初步診斷: (1)左肺癌？(2)冠心病； (3)高血壓病3級(極高危)。診療經過: 患者入院后予單硝酸異山梨酯擴冠，氨氯地平降壓，曲馬多止痛對癥治療。血氣分析(未吸氧)：pH 7.41，PO278.5mmHg,PCO241.7mmHg,SO296.7%。凝血二項正常。免疫系列、CANCA、PANCA、感染四項、肝炎分型陰性，于左肺左下葉行肺穿刺檢查，病理回報：檢材小塊肺組織,示多量明顯炎細胞浸潤，肺泡間隔增厚伴纖維化，可見肉芽組織生成(圖2)。經治療無不適后于2017年7月14日出院。 出院診斷: (1)機化性肺炎；(2)冠心病；(3)高血壓病3級(極高危)。出院后,患者未進一步治療,于3個月后和5個月后復查胸部CT顯示病灶明顯縮小(圖1),目前正在隨訪無不適。

圖2患者經皮肺穿刺病理結果

注：檢材小塊肺組織示多量明顯炎細胞浸潤，肺泡間隔增厚伴纖維化，可見肉芽組織生成，符合機化性肺炎改變。

2 討論

機化肺炎(Organizing pneumonia，OP)是一種間質性肺疾病，Davison于1983年首先提出，病理以肺泡腔和/或遠端細支氣管內存在由成纖維細胞/肌纖維母細胞混合松散的結締組織組成的肉芽組織為特點。肺部CT表現患者的影像學表現多樣，單發或多發結節7例6．7%，占位腫塊7．1%，糖皮質激素效果好[1]。無明確致病原因的OP稱為隱源性機化性肺炎(Cryptogenic organizing pneumonia，COP),其中孤立腫塊型易咯血，常出現壞死空洞，腫塊周圍滲出、血管集束征、組織學上間質淋巴細胞浸潤及縱隔淋巴結腫大常見[2]。繼發性機化性肺炎(Secondary organizing pneumonia，SOP)是原因明確的一類OP，常見病因包括感染(細菌、病毒、支原體等)、結締組織疾病、藥物(胺碘酮、博來霉素等)、放射線、器官移植等。其中感染后OP對激素效果好[3]。

因此，對于肺內結節患者要及時應用經皮肺穿刺技術,明確診斷。結合目前這位患者的診治經過,以及病理學結果，除外繼發因素，考慮COP，該患者沒用治療也收到了較好的效果，機制不明，是否存在潛在免疫疾病，需要進一步觀察。