新冠肺炎疑似患者急診手術的感染防控實踐研究

姚 敏 張鯤鵬 彭敏建 張麗紅

上海交通大學醫學院附屬蘇州九龍醫院 1 感染管理科 2 手術麻醉科，江蘇省蘇州市 215028

自2019年12月湖北省武漢市發生新型冠狀病毒肺炎(簡稱“新冠肺炎”，Novel Coronavirus Pneumonia，NCP)[1]疫情以來，其呈現出暴發流行的態勢[2]。針對此次疫情，各地區從控制傳染源、切斷傳播途徑等方面采取多項嚴格的管控措施，全民參與疫情阻擊。醫院是阻擊疫情的前線陣地，作為蘇州工業園區唯一的三級綜合醫院，疫情發生以來，蘇州九龍醫院承擔了轄區內大量的新冠肺炎預檢分診、留觀采樣和日常急救工作。為疑似或確診經呼吸道傳播疾病患者實施急救手術，通常要求在負壓手術室進行且術后應收治在負壓隔離病房，部分醫療機構缺乏負壓手術室、負壓病房等條件，在疫情防控的關鍵時期缺乏相應的人力和物力，緊急改造手術間及相關設備難以實現，在搶救NCP疑似患者過程中發生院內感染的風險較高。因此，必須基于現有的基礎設施和布局，根據國家和江蘇省衛健委出臺的新冠肺炎感染預防與控制規范和指南[3-9]，結合醫院實際情況，制訂NCP疑似患者的急診手術感染防控流程(圖1)。

1 患者收治及預檢分診

1.1 患者預檢分診 在院前急救接診過程和患者搶救過程中，經預檢分診及詢問病史，盡快獲取流行病學史以及相關的臨床表現，如高度疑似為NCP，將患者暫時安置于急救隔離區支持治療；并即刻報疫情防控專家組值班專家研判，如確認為NCP疑似患者[4]，手術專科再次確認需要就地搶救的，報醫務部門盡快批準。如果病情允許，患者入院即佩戴醫用外科口罩；患者家屬佩戴醫用外科口罩。

1.2 設置NCP疑似患者急救隔離區 急診設置專門的NCP疑似患者急救隔離區，具備急診搶救功能。急診醫療救治工作時間緊迫、任務重，為避免在搶救時暴露于可能的感染風險，要求急診科所有醫務人員執行二級個人防護，在可能產生氣溶膠噴濺時執行三級個人防護[3,5-6]。疑似患者轉走后對急救隔離區進行終末消毒。

1.3 輔助檢查 患者血樣標本在急救隔離區采集后用專用轉運箱密閉送至急診檢驗科，急診檢驗科人員執行三級實驗室個人防護，進行NCP疑似患者相關標本的檢測[8]。患者進行影像學檢查時，由急救隔離區平車推入專門的檢查室，檢查結束后影像檢查室進行消毒處置。

1.4 轉運要求 專人負責轉運至手術室/介入導管室：轉運人員執行二級個人防護，防護物資緊缺的情況下亦可佩戴醫用外科口罩，從床尾部推送患者。轉運人員隨車攜帶消毒濕巾和小噴壺，在轉運結束移出污染區時，用季銨鹽/酒精消毒濕巾擦拭消毒雙側護欄、床板、底座及輸液架等位置(車輪用含氯消毒液噴灑消毒)。

2 術前準備

2.1 手術通知 手術醫師負責通知手術室/介入導管室、收治病區和管理部門，同時提交急診手術申請單，備注NCP疑似患者。相關病區準備好隔離病房物品及個人防護用品，固定專人值班。

2.2 手術室準備 NCP確診/疑似患者應在負壓手術間進行手術，沒有負壓手術間的情況下固定專用手術房間，有紅色醒目標注“隔離手術間”，搬移不必要的設備儀器，盡量減少手術間內物品。手術室/介入導管室開啟層流系統自凈30min(自凈所需的時間根據不同手術間空氣凈化級別而定)后關閉，回風口臨時封閉，再準備接收患者。

圖1 新冠肺炎疑似患者急診手術感染防控處置流程圖

按需準備器械、敷料、藥品等，以夠用為標準，并盡量使用一次性敷料。帶入手術間中的無菌器械包及耗材即使未用完，不得再帶回到無菌庫房。配備濃度為1 000mg/L的含氯消毒液加蓋放入隔離手術間；根據房間體積準備3%過氧化氫溶液、超低容量噴霧器[6]。準備醫療廢物袋、醫療廢物轉運桶、感染性織物回收袋、相應的標簽等用品。

人員安排：須嚴格限制手術人員數量，避免不必要的污染[10]。設置巡回護士2名，1名在手術間內配合手術；手術間外巡回護士能及時應對突發情況，準備好手術人員離開手術間時的拖鞋、消毒液、醫療廢物袋等用物。

2.3 患者轉運 患者在急救隔離區/影像檢查室由平車直接轉入專用手術間，不必換床；轉運車進入手術室前使用含氯消毒液噴灑消毒車輪。轉運車推出手術間在外走廊擦拭消毒后方可推走。

3 術中管理

3.1 麻醉準備 非全麻患者，為患者正確佩戴外科口罩(病情允許時)；麻醉結束后按照規范消毒麻醉機內外表面，麻醉機管路一次性使用后按照“高度感染性醫療廢物處理”。

3.2 無菌原則 嚴格遵循無菌操作原則和手術部位感染預防與控制措施。手術人員在更衣室更換洗手衣、戴帽子、無菌醫用防護口罩(沒有醫用防護口罩情況下選擇N95口罩外加外科口罩[11])后進行外科洗手，穿無菌醫用防護服后再次用外科手消毒液消毒雙手后外穿無菌手術衣，戴無菌手套。無法提供無菌醫用防護服和醫用防護口罩時，是否可以利用醫院的環氧乙烷滅菌設備對未使用過的醫用防護服和醫用防護口罩進行環氧乙烷滅菌處理，有待進一步討論。

3.3 術中個人防護 手術人員、麻醉醫生、手術間內巡回護士實施三級個人防護[5，10]；在實施氣管插管時，條件許可建議戴正壓頭套或半面/全面呼吸防護器；杜絕參觀人員。

3.4 感染防控要點 術中使用立式動態空氣消毒機[12](空氣消毒機使用前濾網進行清潔消毒或更換)，手術結束后關閉，動態消毒過程中醫務人員處于上風向。妥善放置針、刀等銳利器械，避免銳器傷；手術中用過的紗布、敷料均應放入指定容器內，不得隨意亂扔；及時吸引排出電外科能量設備產生的煙霧，避免氣溶膠傷害[13]。我院手術室為環島型設計，內走廊為中央走廊，外走廊作為患者通道及醫療廢物轉運通道，手術過程中手術間門應保持關閉狀態，減少不必要的出入。

4 術后管理

4.1 術后患者安置 手術結束后按照轉運要求由固定的路線將患者轉入隔離病房，待患者病情穩定盡快轉至定點收治醫院，如果經核酸檢測，排除NCP的可能，可在本院繼續治療。患者交接完畢，轉運人員進行手衛生后按流程脫卸醫用防護用品，放入隔離病房內的醫療廢物桶。在走廊設置的緩沖區內對轉運床及監護設備等進行消毒處理。摘下醫用防護口罩，更換一次性外科口罩。整個過程嚴格執行手消毒措施。

4.2 病區按要求設置隔離病房 基于目前NCP疫情防控的緊張形勢，醫院的每個病房預留1間隔離病房，設置于病區末端(下風向)[3]，將走廊做隔斷，貼醒目標識，作為緩沖區使用。隔離病房關閉空調系統，每天2～3次定時開窗通風，每次通風0.5～1h；患者轉出后進行終末消毒；專人負責管理，護理、診療操作盡可能集中進行。如果同一病區收治2例以上疑似患者，可以設置臨近的隔離病房組成一個相對獨立的隔離區域，進入此區域的醫務人員執行三級個人防護[5]。基于醫用防護物資緊缺的現實條件，可在醫用防護服外加穿隔離衣，護理不同的NCP疑似患者之間更換隔離衣。NCP疑似患者術后暫時轉入重癥醫學科的單間隔離病房。

4.3 手術人員脫卸防護用品 患者離開后，手術人員脫卸污染的手術衣和手套，在手術間按照流程脫卸個人防護用品，護目鏡、醫用防護口罩要求在外走廊脫卸，更換干凈外科口罩后進入淋浴間沐浴更衣，嚴格執行手消毒措施。內穿分體洗手衣更換后按“感染性織物”送醫用織物洗滌部門消毒后清洗，脫下護目鏡等非一次性使用的物品直接放入消毒液中浸泡；其余一次性使用物品按照醫療廢物處理。護目鏡和醫用防護口罩應該在污染區脫卸還是在緩沖區脫卸，基于氣溶膠傳播風險，建議在安全地方脫卸。

4.4 手術間物品處理和終末消毒 手術房間內巡回護士按照《新型冠狀病毒肺炎疑似患者手術間終末處理流程》執行(圖2)[3-6]。NCP疑似患者的所有垃圾均按照“高度感染性廢物”單獨回收、暫存、建立專項交接登記本，登記資料保存3年[7]；可回收織物按照“高度感染性織物”回收處理。

圖2 新冠肺炎疑似患者手術間終末處理流程圖

4.5 醫務人員隨訪 如果在為NCP疑似患者接診、救治和手術全過程中，有意外暴露事件，應隔離觀察14d；如無意外暴露事件，免除隔離觀察[10]。

5 總結與建議

基于對此次新冠肺炎疫情的了解，在傳染病暴發流行區域，專科傳染病醫院的收治條件往往不能滿足現實需要，大量疑似或確診患者需要被分流到三級綜合醫院進行救治。部分三級綜合醫院的布局、流程、設施設備、管理等諸多方面不具備傳染病收治條件、不滿足感染防控要求，在實施傳染病疑似/確診患者篩查、救治、轉診工作時，醫務人員可能在知情或者不知情的情況下發生職業暴露。即使在疫情防控期間能按照相關制度落實感染防控措施，但醫院的建設布局在短時間較難實施優化，給感染防控帶來了難題。我們可能來不及細細探究如何做才是最優的，只有基于醫院現實基礎條件，最大限度優化設施設備、醫用防護用品的使用，管控高風險點，才能盡可能降低感染風險的發生概率。在以后，可以探索在每個病區設置標準隔離病房，在普通病房的基礎上經過簡單改造，通過設置緩沖間，裝置機械強排風形成局部負壓等措施，達到安置經呼吸道傳播疾病患者的條件。日常可作為普通病房使用，疫情發生時則可以立即投入使用。

另外，隨著對新型冠狀病毒的不斷認識，我們對其傳播途徑也有新的認識，現有的臨床實踐和陸續發布的證據間接支持此病毒也可能會通過氣溶膠傳播[10]，因此，相關的感染防控策略也要不斷調整，有待商榷的地方也希望與同行共同探討。