基于自我表露的乳腺癌患者益處發現干預方案的構建及初步驗證

李惠萍，章毛毛，張婷，江笑笑

乳腺癌的高發病率、高生存率以及發病年齡的年輕化趨勢，使患者更加注重術后生活質量的改善，積極心理和情緒可以提升患者的生活質量[1-2]。益處發現是積極心理學的重要研究內容之一，是指個體在疾病適應過程中通過積極地認知重構發現益處的過程，本質是認知適應過程，表現為個體在認知及行為方面對疾病的積極應對[3-4]。研究表明，益處發現有利于患者發現疾病的積極意義，以樂觀態度面對疾病，從而緩解疾病帶來的心理創傷應激或抑郁[4-6]。目前乳腺癌患者益處發現的研究多集中在現況描述，國內尚無相關干預性研究，國外干預多以團體形式為主，干預內容復雜，且需要心理學專業人員，并不適合我國臨床現狀[7]。自我表露是指將自己的信息通過語言交流的方式告訴他人，與他人真誠地分享自己內心感覺和想法[8]，是益處發現的重要影響因素[9]，可作為一種干預手段[10]，有利于促進患者生理和心理的康復。因此，本研究以自我表露為干預手段，構建適合我國文化背景的乳腺癌患者益處發現干預方案(下稱干預方案)，并初步驗證干預方案的可行性。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1訪談人員 采取目的抽樣法，抽取24名護士和30例患者。護士納入標準：①乳腺癌相關科室工作≥5年；②本科以上學歷。24名護士，年齡27～48(31.25±4.77)歲；工作年限5～26(9.00±4.78)年；來自乳腺外科、普外科、頭頸外科；學歷：本科20人，碩士4人。患者納入標準：①經病理確診為乳腺癌，術后≥1個月；②≥18歲，具有一定理解表達能力；③知情，同意參加本研究。30例患者，均為女性；年齡34～60(45.77±6.52)歲，術后1～7(3.42±1.66)個月；腫瘤分期為Ⅰ～Ⅱ期，均行化療。

1.1.2修訂干預方案專家 遴選標準：工作時間≥10年；本科以上學歷；副高級以上職稱。共選取10人，男2人，女8人；學歷為本科3人，碩士4人，博士3人；職稱為副高級7人，正高級3人；乳腺?？漆t生1人，護士4人，護理學專業教師3人，公共衛生專業教師2人。

1.1.3預實驗對象 于2018年6～12月選取安徽省某三甲醫院乳腺外科患者為研究對象。納入標準：①初次經病理診斷為Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌的女性患者；②年齡18～65歲；③在研究醫院進行手術、化療，具備隨訪條件；④理解、溝通能力較好；⑤病情許可，知情同意自愿參加。排除標準：①有其他癌癥病史者；②行新輔助化療；③參與過其他心理干預。按上述標準共納入30例患者，采用計算機產生的隨機數字隨機分為干預組或對照組15例。在干預過程中，兩組均流失5例，最終兩組各10例患者完成驗證干預。兩組基線資料比較，見表1。

表1 兩 組 基 線 資 料 比 較

注：*包含初中、高中及中專。

1.2方法

根據Lewis等[11]學者提出干預方案構建一般包括“描述性研究、模型檢驗研究、方法建立研究、可行性研究、預實驗及臨床隨機對照試驗”6個方面，在課題組前期進行的描述性研究和模型檢驗研究基礎[12-13]上，本研究進一步開展方法建立研究(文獻和理論分析)、可行性研究(訪談利益相關者的意見和各領域權威專家意見)和預實驗研究，構建乳腺癌患者益處發現干預方案。

1.2.1干預方案草案的形成 本研究小組成員采用文獻分析法，分別在中文數據庫CNKI、萬方、維普、中國生物醫學CBM和外文數據庫PubMed、Springer Link、Elsevier、Wiley Online Library、Web of Science、Cochrane Library進行檢索，最終保留11篇文獻并進行內容分析，以介入試驗標準方案項目2013年(SPIRIT 2013)聲明為框架(試驗管理信息、引言、方法、倫理與傳播及附錄5個方面，共33個條目清單)[14-15]，擬定干預草案，確定了一對一、面對面、引導式自我表露的干預形式及6次干預主題內容。

1.2.2干預方案草案的修訂 在單獨安靜的辦公室分別對護理人員及患者進行訪談，詢問與征求其對干預方案草案的意見和建議。護理人員的封閉式問題：干預形式，干預頻次，指標評價，干預主題等是否合適；開放式問題：“您認為表露什么對您有幫助？”“您認為引導患者表露的過程中需要注意什么？”“您覺得該方案還有哪些需要補充？”“您認為和患者討論哪些內容對她是有益的？”等?；颊叩拈_放式問題：“您認為護理人員和您討論什么對您有幫助？”“您覺得該方案還有哪些需要補充或注意的？”根據訪談結果在干預內容、干預形式和干預手段方面進行修訂，結合健康教育、家庭支持和病友支持、自我調節和放松方式內容；增加家庭作業、電話和微信等干預形式。

1.2.3專家會議再次修訂干預方案 邀請10名專家以專家會議法對干預方案進行討論，分別對干預時間和頻次、評價指標和評價時間、研究設計、納入排除標準、干預措施等方面進行修訂，修訂結果見圖1。

1.2.4干預方案預驗證 干預者為護理研究生1人，且具有國家二級心理咨詢師證書。病區護士負責招募患者，如果患者有意愿參與，護士則聯系研究者。由研究者向患者仔細說明研究目的和具體內容，患者知情同意后，研究者根據計算機產生的隨機數字將患者隨機分配到干預組或對照組。對照組實施常規護理，進行疾病相關飲食、活動、功能鍛煉等指導，并通過微信每2周發送相關的乳腺癌疾病相關知識。干預組在此基礎上，采用制訂的干預方案對患者進行6次面對面一對一的自我表露干預。干預方式與內容見圖1。干預時間為出院前、第1次化療前、第2次化療前、第4次化療前、第5次化療前及末次化療前，共6次干預，每次30～60 min。

1.2.5倫理原則與質量控制 ①本研究獲得校倫理委員會審查批準(20180001)，在中國臨床試驗注冊中心注冊(ChiCTR1800014840)。研究對象簽署知情同意書；對調查對象所有信息保密，妥善保管調查問卷。②質量控制。在課題設計階段定期進行課題組討論，對可能出現的問題進行探討，確保課題設計的科學性和可行性；在課題實施各階段，包括文獻分析、訪談和專家會議均按照標準化流程和方法進行，確保方法的嚴謹性；在數據處理階段對定性和定量資料分別進行雙人審核與錄入。

1.2.6評價方法 ①計算專家的權威系數(Cr)[16]，檢驗其權威水平。②接受干預的依從性。設定參與次數3次為均數，設5～6次為高依從性，3～4次為中等依從性，≤2次為低依從性。③干預效課評價。益處發現評分：采用中文版益處發現評定量表(Benefit Finding Scales，BFS)[17]，共19個條目，采用Likert 4級評分法，分數越高益處發現水平越高。自我表露評分：采用李新民[18]修訂的中文版痛苦表露指數問卷(The Distress Disclosure Index，DDI)，由12個項目組成，采用Likert 5級計分，分數越高表露的水平越高。認知評價：采用事件影響量表修訂版(Impact of Event Scale Revised，IES-R)[19]評估患者對特殊生活事件的災難性認知體驗，包括侵襲(8條)、回避(8條)和高警覺性(6條)3個維度共22個條目?？偡譃?～88分，分數越高表明該事件影響程度越深。干預效果評價時間為干預前、干預中(干預3個月時)，干預后(干預6個月時)。④滿意度。對干預全程進行滿意度評價，分為非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意5級評價，依次計1～5分。于干預結束后由兩組患者據實勾選。

1.2.7統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行數據分析。行描述性分析，t檢驗、秩和檢驗、Fish確切概率法，重復測量方差分析(若滿足球性檢驗，選擇方差分析的結果，若不滿足，則用Epsilon法對結果進行校正)。檢驗水準α=0.05。由于試驗中存在患者脫落，因而采用意向性ITT分析[20]。

2 結果

2.1干預方案 本研究專家權威系數Cr為0.812，表明專家整體水平較高，專家會議結果可信。干預方案，見圖1。

圖1 干預方案流程及內容

2.2兩組接受干預的依從性及滿意度 兩組基線均為15例，均有10例完成共6次干預。干預過程中均脫落5例，脫落率達33.33%。滿意度評分：對照組(3.70±0.48)分，干預組(4.10±0.31)分，兩組比較，t=2.191，P=0.042，差異有統計學意義。

2.3兩組干預效果指標比較 兩組均以15例進行意向性(ITT)分析，各時間段均以最后有效數據下移，具體見表2。

3 討論

3.1干預方案構建的規范和嚴謹性 本研究構建的乳腺癌患者益處發現干預方案，依據干預方案構建6個方面即“描述性研究、模型檢驗研究、方法建立研究、可行性研究、預實驗及臨床隨機對照試驗”[11]開展，有充分的理論基礎和方法學依據。在前期量性研究、文獻分析和理論分析的基礎上形成，充分考慮患者需求和臨床護士的建議，并通過專家會議咨詢心理、行為、臨床等專業領域權威的專家進一步完善，專家的權威系數為0.812，因此干預方案具有一定的科學性，規范性和嚴謹性。

表2 兩 組 干 預 效 果 指 標 比 較 分，

注：*P<0.05，**P<0.01。

3.2患者接受干預方案的依從性 66.67%患者具有較高的依從性，完成了6次干預，說明干預方案是可行的。本研究考慮倫理原則，對所有參與的研究對象均發送疾病相關知識，患者對干預的滿意度較高，且干預組的患者滿意度顯著高于對照組，說明干預方案是可接受的。33.33%的患者因為干預時間長、轉院和自我適應等因素失訪，因此未來的研究應結合移動醫療平臺、互聯網技術、學科團隊的力量進一步完善干預方案。

3.3干預方案的初步效果 意向性分析結果顯示，各有效性指標的時間主效應差異均有統計學意義(P<0.05，P<0.01)，說明隨著時間的延長，兩組患者的心理狀態在逐漸改善;患者在疾病診斷初期心理狀態最為不佳，需要干預，這與之前的研究結果一致[12]。益處發現和認知評價的回避維度組間效應差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01)，說明干預因素可提高患者的益處發現水平，患者在干預后不再回避疾??；認知評價的侵襲維度和高警覺維度的時間和組間交互效應差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01)，說明隨著時間推移，兩組患者對疾病的認知評價顯著改善，干預組改善程度顯著高于對照組。分析原因可能為，對干預組患者，依據認知加工理論和情緒調節理論[21-22]，引導患者在表露過程中宣泄不良情緒，幫助患者發現不合理信念引起的負性認知，通過家庭作業的反饋不斷分析不合理信念引起的情緒困擾和行為反應，使患者重新評價癌癥引起的消極想法，減少侵入想法和高警覺狀態，從而形成積極的認知評價。另3項指標交互效應差異無統計學意義，提示干預組沒有較大優勢，這可能與樣本量小有關。

3.4局限與改進 本預實驗結果顯示，方案還存在一些問題和不足，如不同文化程度的患者對干預內容和干預形式的接受理解程度不同，干預效果受到影響；干預間隔時間及末次化療的時間不同，可能會導致患者流失。預實驗病例脫落率過高，可能由于干預時間過長，本研究干預時間是從患者確診一直延續至化療末期，但臨床不同類型的患者末次化療的時間不一致，導致患者最后干預時間難以統一。益處發現的變化趨勢研究顯示，患者在術后3個月內益處發現水平穩定上升，但仍處于中低水平，術后第5個月開始趨于穩定[12]，第5次化療時間約為術后5個月，后期可將末次化療時間干預調整到第5次化療時間干預。其次可能由于干預間隔時間過長(約1個月)有關，干預的強度不夠，未來要考慮在2次干預過程中增加1～2次其他形式的自我表露，減少失訪。后續大樣本的隨機對照研究，將根據本研究結果，在干預時間、干預強度、干預內容等方面進一步完善和優化。此外，本研究的對象并沒有納入新輔助化療的乳腺癌患者，隨著治療方式的改進和變化，這部分患者的比例在逐漸增加，該干預方案是否適合新輔助化療患者也將繼續探討和驗證。