大型NICU建立微護理專業團隊的實踐

黃勤，李麗玲，楊童玲，王麗，陸春梅，劉晴，朱曉婷，鄭如意，陶一波，劉嬋，顧鶯，張曉波，曹云，胡曉靜

隨著新生兒出生比例的增加，新生兒重癥監護病房(Neonatal Intensive Care Unit，NICU)收治的患兒越來越多，患兒數量在過去的10年至少增加20%[1]，對于NICU管理者的考驗越來越大[2-5]。NICU在降低新生兒死亡率方面起著至關重要的作用；但是，在不同醫院和醫務人員之間存在較大差異。不同NICU中患兒結局的差異可能與護理工作的組織模式有關[6]。超過40張床位的NICU，通常被稱為大型NICU。大型NICU醫護人員的團隊合作、保持有效溝通和為患兒提供連續性照護存在巨大挑戰。在大型NICU，護理管理者在努力尋找一種有效的護理實踐模式，改善患兒結局。有研究表明，在臨床開發微管理系統，即為特定患兒群體提供最小單位的服務，可以改善患兒結局[7-8]。受這些研究結果的啟發，本NICU于2014年創建微護理專業團隊，有效改善了護理質量，提高患兒家長滿意度，具體實施方法和效果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院NICU現有床位80張，護士81人，其中護士長1人；女73人，男8人；年齡22～53歲，平均29.0歲；博士1人，碩士2人，本科34人，大專40人，中專4人；副主任護師1人，主管護師10人，護師34人，護士36人；護齡0.5～32年，平均5.0年；專科護士7人；實施責任制12 h輪班制(白班與夜班人數一致)，以減少護理交接班次數，保證患兒獲得直接連續護理。

1.2方法

1.2.1護理模式

常規護理模式：2013年及以前為常規護理模式。以2013年為例：共有護士56人,其中高年資護士(護齡≥10年者)5人。護士為12 h輪班，日班和夜班輪流；由高年資護士2人負責處理醫囑。重癥患兒監護：重癥患兒由總住院醫生安排床位，分別安排在各個病房(共6間病房，每間10～12張床位)。每間病房由1名責任護士管理；另每班安排2名年資>5年的護士跨病房管理，以協助責任護士。這種模式下，責任護士既需要護理自己負責管理的患兒，又需要承擔從外院轉運來的重癥患兒的接收任務，包括準備呼吸機等急救設備、進行靜脈置管，突發的換血、轉運任務等，不得不將本組患兒臨時交由其他護士暫為代管。如此患兒常得不到連續護理；患兒家長不能常規進入NICU，也忽略了家長的作用。針對上述問題，我們于2014年改進護理工作模式、組建微護理專業團隊，具體如下。

1.2.1.1護理小組與轉運呼吸治療崗位的設置 ①設置護理小組。2014年有護士67人。將36名責任護士(均為全職注冊護士)分為4個小組，每個小組9人，設1名組長，以小組為單元排班和輪值白班及夜班，完成本班治療護理工作。非責任護士(新入職護士、低年資護士、進修護士等)每2人一班進入1間病房(共6間病房，每間床位10～12張)協助責任護士工作。小組長負責搶救和突發狀況的協調和處理，解決問題遇困難時，即通知相應專科護士或報告護士長解決。②轉運呼吸治療崗位設置。設2個轉運及呼吸治療崗位，由2名男護士任崗，負責轉運患兒以及呼吸治療，保證患兒機械輔助通氣儀器的正確安裝、測試和配備。最大程度地保證責任護士留在病床邊對患兒實施連續護理。

1.2.1.2微護理專業團隊構建 在2014年，為了全方位提高NICU護理專業水平，我院強化專科護士培訓。選送專科護士條件：NICU工作時間≥5年，本科以上學歷，主管護師以上職稱，NICU各項護理技能嫻熟，具有良好的團隊協作精神。專科護士學成返回NICU，為其配備相應成員組成微護理專業團隊。組成過程為雙向選擇，先由有專科意向的護士提出進入該團隊申請，經專科護士同意即可加入，然后在專科護士的帶領下開展專科護理與處置，以培養NICU護理人員向通全科、精專科的專家方向精進，高質量、高水平地解決NICU的護理問題。2014年共構建3個微護理專科團隊，每個團隊均由專科護士1人、組員3人共4人組成，并以小組形式開展工作。新生兒腸內外營養團隊主要配合醫生解決臨床營養方面的問題，新生兒血管通路團隊主要解決臨床血管通路疑難問題，新生兒皮膚(傷口造口)團隊主要解決臨床皮膚疑難問題。

1.2.1.3微護理專業團隊的增加 2015～2019年，NICU床位數從60張左右逐漸增加到80張左右，病房從6間增加到8間[其中2間為極低出生體重兒(Very low birth weight infants，VLBWI；體質量≤1 000 g)出院前適應性治療與照護指導專用]。護士人數從67人增加到81人，微護理專業團隊從3個增加到7個。新增的4個微護理專業團隊均由專科護士1人、組員5人共6人組成，以小組的形式開展工作，其中新生兒呼吸道管理團隊主要配合醫生解決呼吸管理方面的問題，新生兒感染預防控制團隊主要配合醫生和院感科解決NICU醫院感染防控方面的問題，VLBWI精細化護理團隊主要解決小早產兒精細化照護問題，新生兒護理教育團隊主要負責對新護士、實習護生、進修護士等進行培訓。要求7個小組注意數據收集與分析，不斷改進本專科護理質量，同時注重本專業新知識新技術的學習，了解最新資訊并分享。

1.2.2評價方法 ①呼吸機相關性肺炎(VAP)發生情況。依據相關診斷標準[9]確定VAP。VAP發生率=年VAP發生例數/年氣管插管例數×100%。②VLBWI醫院感染。按照國家衛健委對醫院感染的定義[10]確診。醫院感染率=年感染例數/年VLBWI收住院例數×100%。③VLBWI母乳喂養。指在院內進行過母乳喂養的患兒的比例。VLBWI母乳喂養率=年母乳喂養例數/年VLBWI收住院例數(%)。④VLBWI病死率。在住院期間經治療或搶救無效死亡的患兒。VLBWI病死率=年VLBWI死亡例數/年VLBWI收住院例數(%)。⑤患兒PICC導管相關血流感染(CRBSI)發生率。置管48 h導管內血標本和外周血標本病原體同源，同時表現臨床癥狀[11]的患兒。CLBSI=年感染例數×1 000/年PICC導管置管總天數(‰)。⑥患兒父母滿意度。采用本研究團隊前期依據相關文獻[12-13]設計的NICU家長滿意度調查表，內容包括家長的知識和信息、家長參與照護、醫護人員專業態度3個維度32個條目，每個條目從“非常不認可”到“非常認可”依次計1～6分，總分32～192分，本研究家長滿意度調查表的Cronbach′s α系數為0.890。

1.2.3統計學方法 數據采用SPSS20.0軟件進行統計分析。連續變量資料描述為均數±標準差，采用ANOVA方差分析，分類變量采用χ2檢驗，歷年指標的變化趨勢采用趨勢χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1不同年份NICU患兒各項指標比較，見表1。表1示，VAP發生率，VLBWI院感率、死亡率、母乳喂養率，以及PICC的CRBSI發生率都有明顯變化(P<0.05，P<0.01)。趨勢χ2線性檢驗結果顯示，VAP發生率,VLBWI院感率、死亡率、PICC的CRBSI發生率呈顯著逐年下降趨勢，VLBWI母乳喂養率呈顯著逐年增加趨勢(均P<0.01)。

2.2不同年份NICU患兒家長滿意度比較 見表2。

表1 不同年份NICU患兒各項指標比較

注：*P<0.05，**P<0.01。

年份滿意度得分2013151.98±31.832014180.08±4.012015187.65±2.732016191.25±0.902017192.00±0.002018192.00±0.002019192.00±0.00F60.507P0.000

3 討論

3.1大型NICU團隊的護理專業發展模式對患兒護理質量有著重要作用 大型NICU護理人員配置模式和患兒結局之間存在直接關系[14-15]。小早產兒或有出生缺陷患兒在大型Ⅲ級NICU中接受護理會有更好的結局[16-18]，因為在大型Ⅲ級NICU中，對危重患兒進行集中護理會使得醫療和護理人員保持較高的技能和專業知識的不斷發展[19]。本研究結果顯示，VLBWI母乳喂養率從2013年38.8%逐漸提升至2019年的94.6%，VLBWI院感發生率從69.7%逐漸降低至49.6%，病死率從6.8%逐漸降低至1.4%，呈顯著改善趨勢(均P<0.01)，這與各微護理專業團隊的精準管控、精細護理及連續管理是分不開的，尤其是VLBWI的死亡，很大一部分原因為感染所致，本NICU設立感染預防控制微護理專業團隊，起到了有效的防控作用。

本中心從2014年建立微護理專業團隊之后，對于專業發展、人才培養、患兒的護理質量都有了明顯改善，從結果中可以看出從2014年開始隨著呼吸微護理專業團隊的建立、轉運護士隊伍的完善、PICC微護理專業團隊[20]的建立等，NICU患兒VAP發生率、PICC導管相關血流感染發生率也都顯著降低(均P<0.01)。NICU的責任護士不需要再一人分擔多種角色(包括消毒呼吸機管道、測試呼吸機性能；推轉運暖箱轉運患兒等)，他們只需要做好患兒常規護理，專科性強、難度大的護理如PICC、傷口換藥、腸內外營養等都有各微護理專業團隊成員完成，真正實現術業有專攻；而微護理專業團隊成員在呼吸機管理、患兒轉運、PICC置管維護等方面也越來越深入、越來越專業，這對護理質量有了充分保障。

隨著本NICU的建設與床位的增加，VLBWI入住數量隨之增加，其中增加最為明顯的是小早產兒及氣管插管患兒。患兒危重程度增加，護理難度亦相應加大。本研究所采取的以專科護士為主導的微護理專業團隊能應對患兒特征及疾病構成的變化，這種新型護理實踐模式使各微護理專業團隊成員在不斷解決患兒問題的同時，也積累了知識和經驗，提升了專業水平，為患兒提供更優質的護理，為其家長提供更詳盡的照護指導，對于改善患兒的臨床結局起到了積極作用。同時引入以家庭為中心的護理理念，開設小早產兒出院過渡病房，根據不同患兒不同狀況給予家長針對性照護指導，有效幫助了患兒家長，穩定了家長情緒，提升了家長的照護技能，保障了小早產兒的護理安全和順利出院。因此，患兒家長滿意度評分穩定上升(P<0.01)。

3.2在建立微護理專業團隊過程中積累的經驗

3.2.1對NICU團隊合作及連續性護理的認識非常重要 NICU提供的護理是一項團隊照護，在這種照護模式中，危重患兒及其家庭的護理需要多學科協作。溝通和團隊合作是提供安全、優質護理服務的重要組成部分[21-22]，也是在關鍵護理領域創造支持性環境的重要機制。不良事件與護理團隊成員之間的溝通缺乏直接相關，有效的團隊合作有助于降低護士的流動、提高護理質量、滿足家庭和患兒的需求、降低住院風險[23]。微護理專業團隊使護士學會了彼此理解和彼此需要、彼此欣賞，并利用彼此的優勢(不同的微專業方向)，大家互相探討互相提高，同時不同的崗位設置發揮不同護士的興趣特長，使其有更好的職業認同感。不同崗位護理人員團隊合作，確保所有患兒都有一個全面的護理計劃，從床位護士的精心照護到不同職能護士例如呼吸治療護士、院感護士、母乳喂養護士等的全面配合。

3.2.2需要搭建支持性的文化氛圍 工作場所的支持性文化要素包括開放、信任、鼓勵、公平、安全和協作。在大型NICU中，很難建立起支持性的工作場所文化。隨著護理團隊的組建，每個人都會與其他人討論他們的工作方式。這種團隊導向的方法使團隊中每個成員都知道他們團隊患兒的護理計劃。在這個新的工作模式中，對患兒進行精心護理是所有團隊成員的共同責任。同時，要按照團隊成員的微專業方向給予各種與之相關的培訓機會，有效提升其專業水平，促進其向縱深發展。

4 小結

微護理專業團隊模式通過將微護理專業團隊的角色和專業方向定位并與醫療團隊進行匹配提供給患兒連續、全方位、高質量的護理，改善了患兒結局，提高了患兒家長滿意度；同時有利于促進專科護理發展。這種臨床實踐模式也符合國家衛健委提出的“護理重點學科建設的發展應向專業化發展”的要求，但是要注意在有足夠人力的前提下進行。