基于生命幫助計劃的多學科協作干預預防老年髖部骨折術后譫妄

霍妍，彭貴凌，劉均娥

人們隨著年齡的增長，成骨細胞、骨細胞、破骨細胞之間平衡被打破，導致老年人骨質量下降，出現骨質疏松。然而骨質疏松不易被察覺，加之老年人肌力減弱，易發生跌倒，造成脆性骨折，其中髖部骨折最為嚴重，常需手術治療。老年人常多病共存，髖部骨折術后易發生相關并發癥[1]，影響康復進程。術后譫妄(Postoperative Delirium，POD)是其主要并發癥之一，一旦發生術后譫妄將會導致肺部感染、跌倒，靜脈血栓，延長住院時間，或其他嚴重后果[2]。至今，對于譫妄沒有較好的治療方案。因此，預防術后譫妄顯得尤為重要。住院老年患者生命幫助計劃(Hospital Elder Life Program，HELP)是由美國哈佛大學老年醫學中心Inouye等[3]開發的一項由老年醫學專家和老年護理專家共同主持的預防老年患者譫妄的多學科綜合處置方案，以預防老年患者發生譫妄和其他軀體及心理功能下降為目的。HELP的核心理念是早期識別老年患者譫妄的潛在因素與誘發因素，通過保持老年患者軀體、心理、認知功能穩定，幫助患者發揮自身最大能動性，更好地從住院過渡到居家，制定個性化的干預措施。目前，國內有關HELP預防老年人譫妄研究中，己有綜述[4]、HELP干預模式介紹[5]，針對非手術老年患者[6]的報道。鑒此，本研究將此理念引入老年脆性髖部骨折患者圍術期護理中，預防術后譫妄，取得較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年12月至2019年1月北京積水潭醫院創傷骨科收治的髖部骨折患者為研究對象，本研究獲得北京積水潭醫院倫理委員會批準(201705-4)。納入標準：①年齡>65歲；②脆性髖部骨折(股骨頸骨折、股骨粗隆下骨折、粗隆間骨折)[7]；③擬行全麻下擇期手術。排除標準：①多發骨折；②腫瘤所致病理性骨折；③陳舊性(骨折至就診時間≥21 d)；④術前存在譫妄[8-9]；⑤癡呆或精神疾病；⑥失語及聽力障礙者。按上述標準納入187例，入組時均均簽署知情同意書。按入院時間先后分組，將2017年12月至2018年6月入院的95例分為對照組，2018年7月至2019年1月入院的92例分為觀察組。兩組一般資料比較，見表1。

1.2干預方法

兩組患者均收入老年髖部骨折病房。對照組行常規護理，包括入院宣教、基礎評估(跌倒/墜床、壓瘡、疼痛、日常生活自理能力)、老年綜合征護理、術前宣教、心理護理、術后護理、術后鎮痛、功能鍛煉指導、出院指導。對有明顯譫妄指征患者，通知醫生進行診斷并遵醫囑藥物處理。觀察組具體措施如下。

1.2.1組成HELP多學科團隊 由骨科科主任負責組建多學科團隊。主要團隊成員包括骨科醫生3人、老年科醫生1人、內科醫生2人、麻醉科醫生4人、康復科2人、藥劑科3人、營養師1人；護士4人(護士長1人，老年專科護士1人，骨科專科護士2人)。職責：由骨科主任負責整體團隊決策，負責整個項目的人員調配和臨床工作協調；2名副主任醫生負責評估患者病情及制定有關骨折手術治療計劃。老年科醫生負責對HELP多學科團隊成員進行譫妄相關培訓，包括譫妄評估、危險因素評估、處置方案、步驟的實施等。內科醫生負責患者入院各項基礎病及家族病史的篩查和評估，必要時進行干預治療。麻醉科醫生評估患者手術麻醉風險、需要完善的檢查與治療，指導與制訂鎮痛方案。康復科人員進行術前活動指導及術后康復訓練。藥劑科人員對患者術前術后用藥監測，指導臨床用藥。營養師負責評估患者入院時及出院的營養狀態，制定個性化飲食指導并給予出院后營養方案。專科護士負責對低年資護士及陪護人員進行有關譫妄及多學科處置的培訓，護士長負責各學科之間配合協調，與責任護士協作進行壓瘡、跌倒/墜床、疼痛、血栓、生活能力評定、簡易智力評估等相關護理評估，參與制定有關譫妄多學科處置的護理計劃。

注：APACHE-Ⅱ為急性生理與慢性健康評分。

1.2.2制定脆性髖部骨折手術HELP干預方案

根據英國國家健康與臨床優化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)2010年發布的《護理譫妄：診斷、預防和管理》指南及2014年美國老年醫學會(American Geriatrics Society，AGS)制定的《老年患者術后譫妄臨床實踐指南》[10]結合老年脆性髖部骨折的特點，經HELP多學科團隊討論與協商，制定出“老年脆性髖部骨折手術HELP干預總方案”，包括3個部分：全程鎮痛與早期活動干預；抗骨折疏松二級預防；強化一般干預措施。

1.2.2.1全程鎮痛與早期活動干預 ①全程鎮痛。本研究采取多學科多模式分級全程鎮痛干預：老年脆性髖部骨折的疼痛屬于中重度，對全身凝血、免疫、炎性反應等產生諸多影響[11-12]，因此，給予患者從急診首診直至出院全程鎮痛。首診即行VAS評分，輕度疼痛者給予物理冰敷治療、舒適體位及心理護理。中重度疼痛者啟動多學科協作模式，待醫生評估完成后開具醫囑，由藥師給予用藥指導。30 min后護士再次評估疼痛，若疼痛不緩解，由麻醉師給予區域阻滯麻醉。疼痛評分每天2次，根據評估結果，采用三階梯法鎮痛[13]。術中由麻醉師完成鎮痛評估及處理。術后護士每日繼續評估疼痛，處理方法同術前。②早期活動干預。髖部骨折患者術前均較長時間臥床，易發生肺炎、壓力性損傷、肌肉萎縮、下肢靜脈血栓等，由此導致患者焦慮或焦慮情緒加重。對此，康復師針對患者情形制訂鍛煉計劃。術前患者處于限制性臥床狀態，指導并輔助患者活動上肢及健側下肢，包括關節活動、肌力鍛煉、抗阻訓練等；患肢只做踝泵運動。術后第1天開始進行患肢漸進式功能鍛煉指導[14]，具體活動時間與強度由康復師按計劃實行；責任護士負責指導患者及家屬進行日常生活能力練習，防止活動過程中置換髖關節脫位等注意事項。囑患者多飲水、穿彈力襪，必要時遵醫囑使用間歇性壓力裝置、藥物注射低分子肝素鈉抗凝。

1.2.2.2抗骨質疏松二級預防措施 脆性骨折患者往往存在骨質疏松，很可能再次發生骨折。因此，患者入院即行骨密度骨質量檢查，給予抗骨質疏松治療；同時，對患者及家屬宣教骨質疏松與骨折病理生理知識預防措施等，使之知曉相關知識，改變以往非健康行為，配合治療與功能鍛煉。告知本院設有骨質疏松門診，出院后定期來院復查。

1.2.2.3強化一般干預措施 ①認知障礙干預。每日護理巡視時詢問患者姓名、所處地點、家庭成員等，如1次答不上，則反復多次告知后再要求其回答；多與患者溝通，指導家屬多與患者聊天，回憶過去有意義的事情、翻閱老照片等，以穩定患者的定向力，避免認知障礙加重。②營養干預。患者入院即由營養師與責任護士共同評估其營養狀況、飲食喜好，在患者家屬參與下共同制訂飲食方案，并進行動態調整，確保營養充足，患者滿意。出院前再評估，給出具體飲食指導方案。③促進睡眠。睡眠紊亂是譫妄誘因[15]。評估患者睡眠質量，是否存在失眠、早醒、易醒等情況，早期進行基礎、物理、藥物、行為階梯干預，包括減少外界擾亂睡眠的因素，減少夜間操作或集中操作；給予心理支持，減少疾病和手術帶來的恐懼；治療影響睡眠的軀體疾病；藥物干預治療等。④預防低氧血癥。有研究證實，術后低氧(動脈血氧飽和度<0.90)是發生術后譫妄的危險因素[16]。本研究在患者入院后檢查動脈血氣分析，了解患者初始氧合情況。以后每天測量脈搏血氧飽和度，若血氧飽和度偏低即給予持續低流量鼻導管吸氧；同時通知醫生作進一步檢查與處理。⑤預防肺部感染。指導患者練習深呼吸和深部咳痰訓練，當患者咳痰無力時給予生理鹽水霧化治療；對于臥床患者，協助和指導其每2小時翻身拍背1次，預防肺部感染。⑥視覺/聽覺適應干預。視覺/聽覺障礙是骨科術后譫妄的誘發因素[17]。囑家屬給老年患者配備老花鏡；對視力障礙者，生活必用品貼熒光條，以增強光感，易于辨認。對聽力減退患者佩戴助聽器；與患者交談時語速放慢，聲調提高。⑦預防便秘。制訂飲食方案時注意粗糧與細糧、動物與植物類合理搭配，鼓勵患者適當飲水和食用水果，以助排便。如發生便秘，報告醫生和藥劑師對癥處理。⑧心理支持。老年患者擔心病情長、治療效果不確定、自力能力受損，醫療費用及拖累家人等而產生擔憂、自責心理，如不能及時緩解極易發生焦慮，而焦慮是譫妄的危險因素[18]。對此，在上述綜合干預的基礎上，囑家屬播放患者喜歡的音樂，與患者多聊天、講故事，或是下棋、打撲克牌等，分散其注意力，以減緩其焦慮情緒，同時鍛煉患者的邏輯思維能力，有助于防范譫妄。

1.2.3質控及管理 本研究實施前，由老年科醫生對所有團隊人員進行譫妄相關知識及HELP概念的培訓，包括理論知識和技能的培訓，并進行相關知識的考核，參與評估譫妄的成員必須達到譫妄評估一致性達95%以上。每日安排1名本小組成員參與骨科醫生護士查房。建立微信群，方便隨時溝通和發布信息；每周召開1次HELP小組討論會，加強各學科及不同年資人員之間的溝通交流，提高團隊協作能力。護士長全程協調與管理，以保證質量。

1.3評價方法 ①譫妄發生率。參照譫妄診斷標準[8-9]由經過培訓的骨科專科護士于患者術后72 h內，每班評估，發生1次即計為發生，不重復計算。②由1名專職護士觀察統計兩組患者壓瘡(由皮膚小組專科護士審查確診壓瘡)、跌倒/墜床、肺部感染(由內科醫生視胸片及生化結果確診)、下肢靜脈血栓發生(血管科醫生通過下肢彩超或動脈造影確診)情況。③患者滿意度。采用自行設計的患者滿意度調查表，包括護理服務態度(1個條目)、骨折及譫妄知識宣教(3個條目)，護理操作技術水平(3個條目)、日常生活及功能鍛煉指導(3個條目)4個方面共10個條目。采用Likert 5級評分法，很滿意為5分，滿意為4分，一般滿意為3分，不滿意為2分，很不滿意1。得分越高表示患者越滿意。④統計患者住院天數。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行統計學分析，行χ2檢驗、t檢驗和秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組術后譫妄及相關并發癥發生率比較 兩組均未發生跌倒/墜床情況，其他見表2。

表2 兩組術后譫妄及相關并發癥發生率比較 例

2.2兩組住院時間及滿意度比較 見表3。

組別例數住院時間(d)滿意度(分)對照組957.12±1.6838.03±5.96觀察組925.32±2.4644.34±3.78t6.761-8.664P0.0000.000

3 討論

老年患者骨質疏松，骨骼脆性增加，低能量損傷即可導致脆性髖部骨折，需要進行手術治療。老年患者往往身體虛弱，多病共存，給治療帶來一定困難。術后譫妄由多種因素造成，發生率高達42.6%[19]。單一方法識別或干預，很難及時發現和有效防范，使術后譫妄管理難度增大。而譫妄的發生通常會帶來不良的臨床結局，包括術后相關并發癥(壓瘡、跌倒/墜床，肺部感染、血栓等)增加、住院時間延長、生活自理能力下降，長期照護可能性增加等，極大地影響患者的手術效果、康復進程，增加醫療費用。而常規處置措施多為發生譫妄后治療，致使治療效果不盡理想。對此，本研究以HELP模式為基礎、多學科協作，患者入院即全程介入，包括以循證為基礎的“老年脆性髖部骨折手術HELP干預方案”的制訂和執行。如在患者住院24 h內多學科人員完成本專科評估，于次日查房時匯報各自專業的治療方案，進行小組討論，制定針對性、適宜的防譫妄干預計劃。多學科集體查房有助于各專科快速了解患者整體健康狀態，明確骨科術前患者身體要求，省去中間會診環節，減少術前等待時間。護理人員實施的綜合整體護理，有效保障了各專科診療措施的落實。本研究對所有參與者進行系統培訓，以保障團隊協作高質高效。綜上，多學科協作早期全程介入的意義在于對患者評估全面，診斷正確，處理及時，極大地縮短了術前準備時間和術后康復進程。本研究結果顯示，干預組術后譫妄及相關并發癥發生率顯著少于對照組，住院時間顯著短于對照組，滿意度顯著高于對照組(P<0.05，P<0.01)。與相關研究結果[20]一致。

4 小結

本研究在基于HELP模式下的多學科干預有效降低了老年脆性髖部骨折患者術后譫妄發生率及相關并發癥發生率，縮短了住院時間，提高了患者滿意度，具有一定的借鑒作用。在研究中，多學科團隊的組建是關鍵因素，需要醫務部、護理部、各科室主任的支持和協調，團隊成員需要有較強的團隊意識和合作精神，多溝通，以便團隊成員及時了解患者信息；同時需要有一定的包容性，才能將各項計劃較好地落實。方案是標準化的，具體措施應根據每例患者的情形個體化制定。本研究不足之處在于，譫妄的發生具有波動性，本研究為三班評估，可能遺漏，對結果造成影響；其次未追蹤患者出院后的行動能力及二次入院率，將在今后的研究中進一步完善。