妊娠期糖尿病孕婦線上線下結構化健康教育研究

陳菊紅，解紅文，阮永蘭，方英

近年來，隨著人們生活方式與飲食結構的改變，肥胖、高齡產婦及糖尿病人群日益增多，致使妊娠期糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus，GDM)發病率呈逐年上升趨勢，目前我國GDM發病率已達到9.0%～18.7%[1]。有研究顯示，高血糖與不良妊娠結局相關[2]。如何有效提高GDM孕婦自我管理能力，降低不良妊娠結局，已成為迫切需要解決的難題。目前，英國臨床優化研究院(NICE)指南[3]及中國2型糖尿病防治指南[4]推薦結構化教育為糖尿病教育首選方式，其指以患者為中心，根據個體的教育背景及不同階段的教育需求，有目的、有計劃、靈活全面的教育模式[5]。該教育方式在2型糖尿病[6]、兒童孤獨癥[7]等患者中應用較為普遍，尚未見用于GDM孕婦的報道。鑒此，本研究對GDM孕婦于妊娠24～34周進行結構化教育，有效改善其代謝指標和妊娠結局，具體方法與結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經醫院醫學倫理委員會審批(審批號K-20190180-W)。采用便利抽樣法，選取2017年8月至2019年7月在江蘇大學附屬人民醫院確診為GDM孕婦作為研究對象。納入標準：①孕早期(<12周)在我院建立產檢卡，計劃在本院分娩；②孕24～28周經OGTT試驗，符合GDM診斷標準[8]；③語言交流、認知行為正常；④知情同意，自愿參與本研究，簽署知情同意書。排除標準：①有精神疾病史；②存在智力及認知障礙。剔除標準：①研究過程中依從性差，不合作或自行退出；②發生嚴重并發癥或合并癥。按時間段分組，將2017年8月至2018年7月入院的50例分為對照組，2018年8月至2019年7月入院的50例分為干預組。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩組GDM孕婦一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預方法

對照組采取常規護理方法，產科醫生給予常規產前檢查、評估胎兒情況。護士進行常規孕期指導和健康教育，包括指導復測血糖、孕婦學校授課、發放紙質版宣教手冊等。干預組實施線上線下結構化教育，具體方法如下。

1.2.1.1組建多學科干預團隊 團隊成員包括內分泌科醫生、產科醫生、藥劑師、營養師、心理咨詢師、母嬰專科護士各1人，糖尿病專科護士3人。由產科醫生和糖尿病專科護士負責對團隊成員進行統一培訓，培訓內容參考2014版妊娠合并糖尿病診治指南[1]，結構化干預模式原則、內容和流程[9]制定，包括研究方案、數據收集分析、量表選擇使用、GDM管理、行為干預、結構化教育課程、溝通技巧等。

1.2.1.2團隊組織架構和職責分工 干預團隊和患者及家屬共同制訂結構化分層教育管理計劃和流程。內分泌科醫生和產科醫生負責評估GDM孕婦健康問題，教育內容的審查。糖尿病專科護士和母嬰專科護士負責個案建檔、數據收集、量表調查、隨訪管理及結構化教育課程制定和實施，包括個體化膳食處方、孕期飲食和運動指導、生活方式指導、孕期體質量管理、血糖監測指導等。藥劑師負責為GDM孕婦提供孕產期綜合藥物評估，以確保藥物治療的安全性。營養師負責分析GDM孕婦飲食選擇，根據妊娠前BMI推薦每日能量攝入量及妊娠期體質量增長標準，提供合理的膳食安排和相應的營養教育。心理咨詢師負責評估和干預負性情緒，引導GDM孕婦充分利用社會支持系統，保持孕期情緒穩定和心理健康，促進其行為改變。團隊成員間相互協作，為GDM孕婦提供與個體知識水平及文化背景相適應的、內容全面，能滿足個體生理和心理需求的健康教育。

1.2.1.3制定和實施結構化分層教育計劃 以糖尿病專科護士和母嬰專科護士為主導，多學科團隊成員共同配合為GDM孕婦提供個性化、線上線下相結合、分層級教育課程和內容。

第1層級為基礎教育班：采用線下小組授課形式，GDM孕婦及家屬共同參與。團隊成員參照糖尿病相關指南，編制包括妊娠糖尿病基礎知識、孕期營養與運動指導、孕期安全用藥知識、血糖控制與自我監測、心理壓力與應對、妊娠糖尿病產后隨訪指導六大課程內容。授課形式有PPT、圖片、漫畫、小視頻、健康教育處方、自我管理手冊等。在產科門診設立孕婦學校，每周五14:00授課，采取“圓桌式”小組(4～6例)形式進行授課，時間為60～90 min，分為2個階段。第1階段45～50 min，授課工具包括食物仿真模型、飲食計算卡、運動教具、看圖對話工具、胰島素使用訪談工具包等。借助形象、生動、直觀的工具、模型和圖片，便于GDM孕婦掌握和理解抽象的理論知識，提高其主動學習和參與的積極性。休息10 min后進行第2階段，反饋聽課感受。課前發給GDM孕婦1張課程反饋條，供其記錄課程中的疑難問題。課后授課老師根據上交課程反饋條的提問逐一解答，糾正誤區和盲點，使GDM孕婦完全理解。

第2層級為興趣提高班：分為5個小組，診療組由內分泌科醫生、婦產科醫生組成，藥物指導組由藥劑師負責，膳食營養組由營養師負責，心理咨詢組由心理咨詢師負責，技能指導組由母嬰專科護士和糖尿病專科護士組成。GDM孕婦在基礎教育班培訓結束后根據知識需求選擇一個或多個不同的興趣小組，采用微信、App等移動互聯網教育形式，與本小組負責人一對一進行線上交流溝通。指導GDM孕婦根據自己的興趣和需求選擇學習小組，手機掃描二維碼加入“糖尿病居家護理”App。GDM孕婦將家庭血糖監測和體檢報告結果拍照、飲食搭配圖片和孕期運動視頻上傳，通過App平臺交流信息、傳播知識、分享成功經驗和心得體會。各小組負責每天定時瀏覽平臺留言，對孕婦提出的問題在線咨詢、答疑解惑。根據孕婦不同的病情、孕期、營養狀況、生活方式發布信息和個體化教育課程內容，滿足孕婦健康需求，教育形式有文字、圖片、漫畫、視頻等，教育內容幽默輕松、簡單易懂、圖文并茂。如技能指導組的專科護士針對GDM孕婦對運動治療的擔心，發送孕婦保健操、孕婦球操、盆底功能訓練法等運動視頻，根據妊娠不同階段的生理特點，個性化指導采取適度的、規律的孕期運動。醫學營養組重點評估GDM孕婦孕期營養狀況以及飲食習慣，根據孕前體質量和妊娠期增長速度為其量身定制合理營養方案。包括營養攝入和餐次分配是否合理、特殊營養素是否充足(葉酸、鈣、鐵、膳食纖維等)、烹飪方法對維生素保存的影響等。診療組重點講解孕期糖尿病的危害、胎兒自我監護方法等。飲食調整、運動干預1～2周，當血糖達到妊娠期控制標準[空腹或餐前血糖≤5.3 mmol/L，或餐后2 h血糖(2 hPG)≤6.7 mmol/L]，但出現饑餓性酮癥，增加熱量攝入后血糖又超過妊娠期標準者，及時啟動個體化藥物治療方案，詳細講解孕婦降糖用藥安全性方面的知識。

1.2.2評價方法 ①血糖水平。統計兩組干預前和入院待產時空腹血糖(FPG)、2 hPG、糖化血紅蛋白(HbAlc)值。②自我護理能力。采用自我護理能力測量量表(The Exercise of Self-Care Agency Scale，ESCA)[10]，于干預前和分娩后3 d對兩組孕產婦進行調查。該量表于2000年由我國臺灣學者翻譯成中文[11]，包括自我技能(10個條目)、自我責任感(9個條目)、自我概念(12個條目)及知識水平(12個條目)4個維度共43個條目，每個條目得分0～4分，總分為0～172分，得分越高說明自我護理能力越強。總量表Cronbach′s α系數為0.829，各維度Cronbach′s α系數為0.752～0.816。③妊娠結局。統計兩組剖宮產、產褥期感染[1]、新生兒低血糖、巨大兒發生率。

1.2.3統計學方法 應用SPSS21.0軟件對數據進行統計分析，行t檢驗、χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1干預前及入院時兩組血糖相關指標比較 見表2。

2.2干預前后兩組自我護理能力評分比較 見表3。

組別時間FBG(mmol/L)2hPG(mmol/L)HbA1c(%)對照組干預前7.28±1.309.89±1.957.88±1.29(n=50)入院時6.39±1.178.71±1.647.28±1.05干預組干預前7.32±1.099.95±1.847.95±1.06(n=50)入院時5.56±1.557.09±1.976.76±0.95t(兩組干預前)0.1670.1580.296t(兩組入院時)3.022**4.469**2.597*

注：*P<0.05，**P<0.01。

表3 干預前后兩組自我護理能力評分比較 分，

注：*P<0.05，**P<0.01。

2.3兩組妊娠結局比較 見表4。

表4 兩組妊娠結局比較 例

3 討論

結構化教育是糖尿病治療的重要部分，是一種有計劃、分層次、逐步遞進的教育干預模式[3]。結構化將教育內容模塊化講解，有利于提高患者對疾病的認知，提升自我護理能力[12]。本研究采取線上線下相結合的結構化教育，在醫療、藥物、營養、心理、護理多學科團隊制定個體化診療護理方案的基礎上，先進行線下以小組為單位的基礎教育，再進行線上專項深化指導，獲得了滿意效果。表2、表3示，干預組入院待產時FPG、2 hPG、HbAlc值改善程度顯著優于對照組，干預后干預組自我護理能力提高程度顯著高于對照組(P<0.05，P<0.01)。提示線上線下相結合的結構化教育效果優于一般性健康教育，與國內外相關研究結果[13-14]基本一致。分析原因為：本研究設置的教育內容針對性強而全面，包括相關妊娠糖尿病知識、營養運動、孕期用藥、血糖控制、心理等6個方面；授課方式多樣，包括PPT、圖片、漫畫、小視頻、健康教育處方、自我管理手冊等；教與做相結合，如食物仿真模型、飲食計算卡、運動教具、看圖對話工具、胰島素使用訪談工具包的應用等；采取4～6例為小組形式授課，更加近距離、面對面，且每次學習均為兩部分，上半部分為老師講授與示教，下半部分為反饋與答疑，這種感性認知與理論講授相結合、近距離面對面的教學方式達到了學習效應，極大地提高了GDM孕婦及家屬的參與積極性。

第2層為興趣提高班，考慮到GDM孕婦隨著孕周的增加，行動不太方便；同時其具備了較為扎實的基礎知識和自護技能，此時段借助信息化技術[15]設置為線上專項指導，6個領域的專家分為診療、藥物指導、膳食營養、心理咨詢、技能指導5個小組，于線上指導，答疑解惑，特別注重合理飲食、安全用藥、適當運動及情緒管理等監管，精準應對和解決GDM孕婦各項問題，為孕婦和胎兒保駕護航，有效改善了GDM孕婦的妊娠結局，表4示，干預組剖宮產率、新生兒低血糖發生率顯著低于對照組(均P<0.05)；巨大兒、產褥感染均僅為1例，與對照組比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。這與郭紅梅等[16]、陳利等[17]研究結果一致。本研究中，心理咨詢師發現1例高齡頭胎孕婦確診GDM后，既擔心血糖控制不好影響胎兒發育，又擔心注射胰島素對胎兒有損傷，心理咨詢師聯合藥劑師共同指導，藥劑師針對該孕婦具體顧慮深入細致地解釋，告知胰島素不能通過胎盤屏障，是用于妊娠血糖控制的一線藥物；心理咨詢師引導孕婦傾訴，宣泄負性情緒，給予心理疏導和情感支持，幫助其增強自信心。結果該孕婦消除了顧慮，將血糖控制在正常范圍，順利娩下單胎新生兒。

綜上所述，線上線下結構化教育模式參考國內外已有結構化教育課程理念設計，結合互聯網+信息技術，按GDM知識模塊通過線上、線下規范化分層教育，實現GDM孕婦個性化血糖管理，提高其心理彈性水平和自我護理能力，從而使血糖控制在合理范圍，對改善妊娠結局發揮積極作用。但本研究存在樣本量較小、觀察時間偏短等局限性。今后將增加樣本量，跟蹤記錄遠期妊娠結局情況，以進一步證實本教育模式的適用性及價值。