以醫院為主體的“互聯網+護理服務”模式構建與實施

許玲，陳雁，王清，夏冬云

隨著我國疾病譜的改變，慢性病人數不斷攀升，高齡、慢性病、失能及獨居老人對居家護理服務的需求越來越大[1]。隨著互聯網進軍“O2O”(Online to Offline)[2-3]，“打造閉環”在醫療衛生領域的興起，為人們獲取醫療服務提供了方便快捷的途徑。近年來，以“醫護到家”“網約護士”為代表的醫療“O2O”服務平臺的出現，拓展了護理服務的方式和范圍，同時也存在各種安全隱患[4-5]。2019年2月國家衛生健康委員會正式發布《關于開展“互聯網+護理服務”試點工作方案》[6](下稱《方案》)，明確了“互聯網+護理服務”是指實體醫療機構利用在本機構注冊的護士，為罹患疾病且行動不便的患者提供線上及線下服務；同時確定全國范圍內6個省/直轄市作為“互聯網+護理服務”試點地區。我院作為江蘇省試點單位，根據《方案》要求，自2019年5月起，借助醫院信息化建設，自主研發、構建以醫院為主體，實現線上線下有效融合的“互聯網+護理服務”模式，以改善患者就醫體驗，延伸醫院護理服務，實現“互聯網+護理服務”長久運行機制。具體方法與效果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院是一所集科教研為一體的大型三級甲等綜合醫院，現有臨床科室61個，開放床位2 879張，年門急診量約352萬例次，出院患者約11萬例次。現有在職護士2 407名，其中博士1名，碩士39名，本科1 219名，大專1 148名；主任護師14名，副主任護師60名，主管護師379名，護師1 351名，護士603名；護理部主任1名，護理部副主任2名，主任助理2名，護理部干事5名，科護士長13名，病區護士長88名。醫院實行責任制整體護理，APN排班模式。

1.2線上線下護理服務方法

1.2.1成立領導小組和工作小組 ①成立醫院領導小組。分管院長為領導小組組長，負責“互聯網+護理服務”整體運行和組織協調各部門工作的開展；護理部主任為執行小組組長，具體落實“互聯網+護理服務”的組織與實施；醫務處處長為考評小組組長，負責考評“互聯網+護理服務”落實、目標實現情況。②成立“互聯網+護理服務”工作小組(下稱工作小組)。工作小組以護理部主任為組長，主任助理為副組長，成員包括專職護士1名，病區護士長6名，信息工程技術人員2名。工作小組成員共同參與制訂項目實施方案和信息平臺構建，并不斷持續質量改進；病區護士長兼任專科項目負責人，對本專科項目的實施運行進行管理，包括患者收案、患者線上/線下服務、患者結案、社區轉介、護士培訓考核、質量控制等；專職護士負責平臺運行管理、護士人力資源維護、數據統計、績效考核及各專科項目組的協調溝通工作；信息技術人員負責平臺維護與更新。

1.2.2了解患者照護需求 工作小組采用目的抽樣法，抽取腎內科、腫瘤科、泌尿外科、內分泌科、神經內科和門診傷口換藥室的174例患者進行問卷調查。基于文獻研究[7-8]，結合本院實際情況，自行設計“出院后患者健康照護需求調查表”，主要調查3個方面：①患者一般信息，包括年齡、診斷、性別、居住地、婚姻狀況、文化程度、家庭經濟狀況、醫療費用支付方式、是否有子女、ADL評分、是否有并發癥、主要照護者；②出院后主要健康照護需求，包括專科健康教育、癥狀改善(疼痛、乏力、食欲差等)、生活護理需求、軀體功能康復、營養指導、社會參與指導、心理護理需求；③對“互聯網+護理服務”需求，包括出院后希望獲取的專業照護服務方式、是否接受我院開展“互聯網+護理服務”、是否接受護士上門服務收費、對護士上門服務收費的范圍。調查結果顯示：①54.6%患者出院后有專業照護需求,專業照護需求依次為專科健康教育、營養指導、軀體功能康復、改善癥狀、社會參與指導、生活護理需求、心理護理需求；②健康照護方式依次為微信平臺咨詢、醫院外派專科護理人員、“互聯網+護理服務”提供線上/線下服務；③83.33%患者愿意接受我院開展的“互聯網+護理服務”；④86.78%的患者認為護士上門服務應該收費，50.57%認為收費標準應<200元/次，19.54%認為收費標準為200～400元/次，0.57%(1例)認為收費標準應不低于400元/次，29.31%患者認為特需服務可自主定價。

1.2.3構建模式，設計內容

醫院領導小組組長組織召開“互聯網+護理服務”項目推進會，要求院辦、醫務處、財務處、人事處、信息科、醫保辦等相關職能部門和工作小組成員參會。堅持以醫院為主體、自上而下的原則，根據上級文件精神，制定醫院試點工作實施方案，聚焦危重患者及疑難復雜病例的延續性護理服務，初步構建醫院-家庭、醫院-社區、醫院-社區-家庭3種運行模式。成立“互聯網+護理服務”工作室，由1名專職護士負責平臺的管理運行及各項目組與各部門之間的協調溝通工作。試運行階段，選擇南京市人口相對密集的4個社區衛生服務中心與平臺系統對接。

1.2.3.1醫院-家庭模式 以傷口護理為試點，主要以線下服務為運行方式，聚焦慢性創面或伴有全身合并癥的傷口。患者手機客戶端預約服務，護士通過手機服務端App以文字、圖片、視頻交流，評估患者創面及全身情況，由我院傷口專科護士上門提供專業照護，將三級醫療機構的專業護理技術服務延伸至患者家庭，減輕家庭照護負擔。

1.2.3.2醫院-社區模式 以糖尿病管理為試點。主要以線上咨詢為運行方式。對于護理技術性操作項目由專科項目負責人根據對接社區衛生服務中心的服務能力進行轉介；對于技術難度大的操作項目，如胰島素泵的應用、24 h動態血糖監測等，由我院專科護士協同社區護士上門服務。一方面對基層服務機構進行技術輸出，提高基層醫療機構的服務能力；另一方面對居家糖尿病患者進行分層管理。

1.2.3.3醫院-社區-家庭模式 以居家安寧療護項目為試點。主要以線上或線下服務滿足患者需求。患者收案條件：①生存期≤6個月的終末期腫瘤患者；②簽署安寧療護知情同意書；③接受安寧居家療護模式，家屬具有照顧意愿及能力，且能配合醫務人員的指導。我院腫瘤科于2017年組建居家安寧療護多學科服務團隊，該團隊以本院醫生和護士為核心成員，由臨床營養師、心理咨詢師、康復治療師、社會工作者共同組成。線上服務由安寧照護團隊為患者及家屬提供咨詢，包括照護技巧、癥狀管理、營養管理、疼痛管理、哀傷輔導等。線下服務由專科項目負責人對患者需求進行評估后轉介至對接社區衛生服務中心。安寧療護團隊協同社區護士對每例安寧療護患者進行首次上門評估，共同決策，制定實施方案，之后由社區護士提供居家護理服務。當患者出現病情變化時，社區護士可在線尋求技術支持或提出轉診申請。“以醫院為主體、社區為依托、居家為基礎”的服務模式，聚焦疑難癥狀管理，支持線上會診，并由主體醫療機構負責對患者結案。

1.2.4多學科協作，自主研發信息化平臺 成立跨部門、多學科平臺構建團隊，由護理部、醫務處、信息科、經管科、某信息技術公司研發小組組成。各項目專科護理團隊基于患者照護問題與臨床實施流程對平臺構建提出專科需求，護理部初步構建信息平臺框架，并與工程師負責平臺構建工作的具體實施、協調及持續優化。平臺信息技術建設工作包括平臺模塊構建、功能維護及數據處理。信息化平臺應用模塊包括護士收案模塊、患者預約模塊、平臺管理模塊和護士服務模塊。①護士收案模塊。用于患者建檔、收案評估、病案首頁導入及服務記錄查看。②患者預約模塊。用于用戶注冊、服務預約、費用支付、流程查看及服務評價。③平臺管理模塊。用于平臺管理和患者服務管理，包括機構管理、組織架構、人力資源庫維護、服務項目管理、表單管理、患者中心、服務跟蹤、訂單管理(線下/線上)、耗材管理、醫療廢物管理。④護士服務模塊。用于實現護士服務應答、服務需求查看與線上評估、護理記錄、服務流程管理。本信息化平臺，能較好地完成線上支付，線下服務，實現數據的集中存儲、安全管理及數據分析，強調護理專業與市場需求的精準對接。

1.2.5建立運行保障機制

1.2.5.1制度保障 為了確保“互聯網+護理服務”工作的有效運轉，護理部建立健全一系列制度與規范，包括服務流程、崗位職責、安全管理制度、培訓考核制度、質量控制制度、績效管理制度、應急預案等，確保工作的有序開展。

1.2.5.2人員保障 ①護理人員參與條件。本院注冊護士，具備5年以上相關專科護理工作經驗或取得市級以上專科護士培訓證書；具備護師以上技術職稱；自愿參加“互聯網+護理服務”；經培訓考核合格，持證上崗。②確定目標。患者原則上為出院患者，行動不便患者；患者需提前24 h預約，不接受急診、夜診服務。服務到達時間區間為1 h，4 h訂單無人響應，則由專科項目負責人協調后手動派單，以保障服務響應。

1.2.5.3利益保障 為建立“互聯網+護理服務”長效機制，充分調動護理人員的工作積極性，本著多勞多得、優勞優得、同工同酬的原則，護理部通過平臺數據、患者及專科項目負責人的反饋，對護士職業素養、護理工作制度執行情況、護理工作質量、護理工作數量、醫療廢棄物處置、團隊協作、患者對護理工作滿意度、護理投訴與糾紛、突發事件應對能力等方面進行績效考核，并發放激勵經費。護士利用業余時間從事“互聯網+護理服務”，在促進自身成長與發展的同時，又適當增加個人收入。

1.2.5.4安全保障 ①患者收案條件。各專科組明確患者收案標準，通過系統評估確定收案患者，收案患者及照護者需進行身份認證，簽署知情同意書后方可進行預約服務，為護士上門服務提供安全保障。②志愿者協同服務。聯動本院“社工與志愿者管理辦公室”，面向社會招募志愿者，制定志愿者服務規范，經培訓考核合格后，與護士一同上門服務，增加護士上門服務的安全系數。③服務監控。護士上門服務佩戴具有“一鍵報警”功能的護士記錄儀，管理后臺對服務過程實時監控，全程留痕，一旦發生醫療糾紛，有據可查。④信息化平臺的閉環管理為護士安全提供保障。護士服務端點擊“出門服務”，手機端即啟動服務追蹤，對護士路線進行定位。從護士出門服務開始計算，服務時長>4 h仍未點擊安全回院，平臺管理端響應報警提醒，工作室管理人員將進行手動聯系。如聯系失敗，立即啟動應急預案，查看護士手機定位，撥打110，并通知項目組負責人，配合110出警，采取多方聯動，確保護士安全。⑤權益保障。醫院將線下服務意外受傷予以工傷認定，同時建立“互聯網+護理服務”糾紛投訴處理機制，指定衛生監督部門或相關職能部門負責調查核實糾紛情況，保障護患雙方權益。

1.3評價方法 ①護理服務項目及服務情況。統計護理服務信息化平臺自2019年8月1日(上線)至2019年12月31日，已開展的項目和服務次數。②患者評價。自行設計患者“互聯網+護理服務”滿意度問卷，內容包括使用平臺的便捷性、護士服務的及時性、護士操作的規范性、護士解決問題的有效性、護士宣教內容的實用性5項內容，每項采用Likert 5級評分法，從很不滿意、不滿意、一般、滿意、很滿意依次計1～5分，總分5～25分。護士服務結束，平臺自動推送調查問卷至患者手機端，由患者評價后發回。共推送調查問卷83份，回收81份，有效回收率97.6%。③護士評價。自行設計護士對開展“互聯網+護理服務”評價調查問卷，共10個條目，每個條目設贊成、一般、不贊成3級評價，本研究統計贊成人數。2019年8月1日至2019年12月31日共有31名護士(本院25名，社區6名)為患者提供線上、線下服務，對其進行了調查。

2 結果

2.1護理服務項目及服務情況 開展線上/線下護理服務期間，未發生護理相關不良事件。已開展護理服務項目及服務情況，見表1。

表1 線上/線下護理服務項目及服務情況

2.2患者對開展“互聯網+護理服務”的滿意度評分 見表2。

表2 患者對開展“互聯網+護理服務”的滿意度評分(n=81)

2.3護士對開展“互聯網+護理服務”的評價 見表3。

3 討論

3.1“互聯網+護理服務”有利于滿足患者健康照護需求 實施“互聯網+護理服務”4個月以來，我院基于患者照護需求，結合醫院自身條件，分批開展了糖尿病管理、傷口護理、居家安寧療護、居家腹膜透析、疑難造口護理、PICC/PORT維護和靜脈采血共7項護理服務，為83例患者提供線上/線下服務，累計服務124例次，也顯示了患者對“互聯網+護理服務”的迫切需求。臨床中，很多住院患者擔心出院后健康照護問題難以得到有效解決而選擇延長住院時間，不僅增加醫療費用負擔，而且造成醫療資源浪費，而“互聯網+護理服務”的開展能夠有效緩解這一現狀。依托互聯網技術，突破醫院壁壘，打通線下實體醫療機構與線上平臺信息資源連接的渠道，連接院前、院內、院外整個醫療服務鏈，實現以患者為中心的全流程閉環服務，可提高醫療服務效率、提升患者就醫的便利性，完成患者由“醫院-家庭-社區”的無縫對接。通過便捷性、及時性、規范性、有效性、實用性5個方面對患者滿意度進行評價，滿意度得分(4.41±0.69)，總體評價較高。由此可見，“一鍵式購買護理服務”免去了患者排隊等候的中間環節，減少了患者往返醫院的時間和費用，由主體醫院的專科護士為患者提供專業性、連續性的健康照護，能贏得患者和家屬的信任，提高患者服務滿意度。

表3 護士對開展“互聯網+護理服務”的評價(n=31)

3.2“互聯網+護理服務”有助于體現護理人員專業價值 研究中，護士一致認為開展“互聯網+護理服務”的最大益處是為行動不便的居家患者解決健康照護問題，90.3%的護士認為開展“互聯網+護理服務”可以縮短患者平均住院日，87.1%的護士認為開展“互聯網+護理服務”可以為患者帶來更優質的護理服務。80.6%的護士認同開展“互聯網+護理服務”可以發揮護士專業特長，實現自我價值。相比較傳統護理工作模式，護士在“一對一”服務患者的過程中，起主導角色，更側重于傾聽患者主訴，通過評估患者的照護需求，發揮專業特長，提供有效護理措施，這種工作模式更能增強護士的自我效能感[9]。同時，醫院將護士的工作數量和質量納入績效考核分配方案，在增加收入的同時，充分體現了護士專業價值，提高了護士工作的積極性。《關于改進公立醫院服務管理方便群眾看病就醫的若干意見》[10]中提出，縮短醫院平均住院日，加快床位周轉率，使慢病患者和康復期患者回到家庭或社區接受治療和護理，從而催生了護士多點執業。與國外的“開業護士”不同[11]，我國多點執業護士不具備處方權，發展較慢，仍處于探索階段[12-13]。“互聯網+護理服務”的出現為護士多點執業的開展提供了更多的依據和可能。由主體醫院對體制內的護士進行“身份管理”，實行資質準入、培訓考核、績效管理，以規范行業服務行為。有研究表明，護士多點執業能增強服務意識，提高專業服務的能力，在獲取薪酬的同時提升職業價值感[14]，與本研究結果一致。

3.3“互聯網+護理服務”運行需進一步解決的問題

3.3.1優化信息管理平臺 平臺的構建以患者需求為導向，通過獨立于硬件和操作系統的開發環境，運行穩定，兼容性較好。由于開發時間較短，護理文書系統和后臺數據抓取功能仍需進一步優化。后期運行過程中，將考慮與醫院“云隨訪”平臺對接，實現對收案后未提出服務預約的患者實施復診提醒與隨訪。

3.3.2健全多專科護士協同會診制度 按照我院“互聯網+護理服務”實施流程，患者僅限于預約與收案科室“點對點”的專科護理服務，然而在實際運行過程中發現，60歲以上的老年患者居多，老年患者往往存在2個以上專科照護需求。后期將參考國外經驗[15]，建立多專科協同會診制度，發揮各專科優勢，提升患者就醫獲得感。但具體的工作流程和運行機制仍需進一步探索。

3.3.3加快整合區域聯動機制 “互聯網+護理服務”信息平臺與主體醫院的HIS系統對接包括LIS(實驗室信息管理系統)、EMR(電子病歷)、RIS(放射信息管理系統)等，可智能導入患者就診資料、醫囑信息，且患者的每次服務記錄后臺都留案可溯，有利于建立患者延續性護理服務檔案。自主研發的信息平臺機構設計以建立整合型區域聯動為目的，管理端負責人可自行添加協議的醫聯體單位或其他醫療實體機構，實現區域內醫療數據和資源共享。后期將加快推進智能監測系統和預警系統的植入、家庭醫生團隊簽約、省衛生健康平臺對接工作，形成區域內以衛健委、主體醫院、基層醫院、醫護專家、患者的五級聯動服務體系，最大限度地提高醫療資源利用率，實現真正意義上的以“互聯網+”為基礎的全流程醫療健康整合的閉環服務。

4 小結

以醫院為主體的“互聯網+護理服務”模式的構建與實施，滿足了患者不同層次的健康照護需求，改變了以往患者出院則意味著本次護患關系結束的狀況，因此有效提高了患者滿意度，提升了護士專業價值感，促進了護士多點執業的發展。作為行業組織的探索，其建立的市場機制規范，為“互聯網+護理服務”的可持續發展提供平臺與保障。由于本平臺運行時間較短，服務模式探索尚處于初級階段，開展的服務項目有限，且受醫保政策的影響，預約服務人數較少，有待于提供更多的護理服務來評價該護理模式的運行效果。