公立醫院醫保工作精細化管理的相關探討

羅 晶

引言

醫保制度屬于社會保障制度中的核心內容，與大眾的實際利益有直接的關系。一直以來，我國政府都十分注重醫保工作的建設。近幾年，我國醫療保險制度愈發成熟，覆蓋的范圍也越來越大，給公立醫院的醫保管理工作帶來了許多挑戰?；诖?，公立醫院需要結合未來醫保工作的實際需求，引入精細化管理的理念，完善醫院內部分工，明確各個科室的醫?；韭毮埽鸩絼撔鹿芾眢w系，將參保人員的利益放在首位，實現全過程的監督，以此推動公立醫院的健康穩定發展。

一、公立醫院醫保工作精細化管理的重要意義

（一）獲得大眾的認可

現階段，我國大多數醫院都存在一定的醫患問題。公立醫院在實際的發展過程中，如果想提升群眾的滿意度，就需要落實醫保政策，并為患者詳細闡述與醫療保障息息相關的內容。此外，在醫保管理工作中，引入精細化管理理念，不僅僅是要為患者提供舒適的就醫環境，而是需要對服務行為提出明確的規定，保證醫務人員的服務到位，并且達到簡化醫療服務流程，盡可能減少參保病人在就醫、候診等方面消耗的時間。

（二）滿足醫保管理部門要求

在新醫改政策落實的過程中，醫保管理機構逐漸加強了對醫院的監督與控制，并且對不合規的醫療行為進行嚴肅處理。公立醫院要想應對醫療體制的改革，就需要將財務精細化管理的優勢發揮出來，并正確解讀醫保政策，完善內控機制，實現對醫療費用的合理把控。

（三）推動醫院持續發展

現階段，大眾對醫療保險提出了更高的要求，公立醫院需要不斷加快管理改革的腳步；并且更加積極實行精細化管理，建立科學化的組織管理體系，完善相關的規定，細化各個科室與部門的工作，保證各項業務活動能順利進行。在此基礎上，公立醫院需要以提升患者的滿意度為核心，并明確各項工作責任的界限，合理融入精細化管理理念，為患者提供更加安全有效的醫療服務，推動醫院的持續發展。

二、公立醫院醫保工作管理存在的主要問題

（一）醫保管理沒有明確分工

我國的醫療保險制度正處于改革階段，公立醫院的醫保范圍也會產生一定的變化。除政策的工作，其覆蓋的領域主要有計算機管理、臨床護理、住院費用計算等。當前，許多公立醫院都已經設置了獨立的醫保科，但是由于工作內容十分復雜，各個科室的專業人員還存在許多的不足之處，導致其他科室的人員需要承擔一部分的醫保工作。由于沒有對醫保工作進行合理的分工，各個科室之間會出現較為嚴重的矛盾問題，患者的就醫難度提升。

（二）醫患矛盾突出

現階段，許多公立醫院在開展工作與服務的同時，都將自身未來的發展與醫務人員的實際利益作為基礎，注重經濟價值的不斷提升，忽視了患者就醫的經濟條件，使醫患矛盾問題經常發生。一般情況下，導致醫患矛盾的因素如下：①醫保制度不健全，政府部門投入的資金不足。②患者以及家屬對醫療制度的了解不夠，醫院也沒有做好醫保知識的宣傳。③公立醫院在培訓與監督管理醫務人員方面有待提高，部分醫務人員缺乏良好的職業道德操守，產生一系列的不當工作行為。④公立醫院為了不斷提升各個方面的收入，給患者多做一些盈利性較強的醫療項目。

（三）信息化管理水平有待提升

基于醫療衛生體制不斷改革的背景，雖然許多公立醫院都已經將更多的資金投入到了信息平臺的建設過程中。但就實際情況來看，還無法滿足醫院醫保工作對信息化技術的需求。在信息化平臺中，公立醫院沒有做好醫保工作的分析與統計工作，無法為醫保服務工作提供數據依據。

（四）醫療費用增長速度過快

為了幫助大眾降低就醫、看病壓力，我國的醫療體制不斷改革，但仍存在“看病貴”與“看病難”的問題。例如，對于醫?；颊邅碚f，雖其享有醫療保險報銷的優惠。但是僅僅能提供基礎的醫療保障，對許多自費藥品與檢查無法進行報銷。所以，醫療費用過高導致公立醫院的醫保工作難度顯著提升。而醫療保障體系不健全，使用的診療儀器昂貴、先進等，都可能會導致醫療費用過高的問題發生。

三、公立醫院醫保工作精細化管理的有效策略

（一）明確各個科室的醫保基本職能

對于公立醫院的醫保精細化管理工作來說，只有完善醫保管理體系，覆蓋范圍擴展到內部的各個部門，實行對職能的合理劃分，才能保證醫保制度改革落實到實處。利用建設醫保管理體系的優勢，不斷提升整體的醫保服務質量，并打造出良好的公立醫院形象，實現醫保管理制度的規范化。

（二）科學化處理醫患矛盾

隨著醫保制度的實施，患者與醫院之間的關系更加緊密?；颊邥硎艿礁哔|量的醫療服務，公立醫院的相關醫務人員需要以患者的利益為基礎，務必滿足其醫療需求。醫保管理部門需要與醫院互相理解與配合，不斷加強醫院對患者的服務與管理，科學化對醫患矛盾進行處理，以此實現專業化與規范化的管理目標。

（三）推動醫保信息化管理建設

公立醫院想要不斷加快醫保信息化管理體系的建設，就需要借助現代化的計算機設備與網絡通訊技術，適當的管理、收集患者的診療信息。在完善醫院內部信息化系統的基礎上，合理借助網絡通訊設備，做好數據資料的存儲和管理工作，將診治的資料傳遞給下一個科室，保證將各個部門的服務功能發揮出來。公立醫院合理引入網絡軟件，能提升整體的醫療管理水平。例如網絡平臺分時段預約掛號、使用設備自助打印檢查結果等。醫院的領導者需要更加注重信息化系統的建設，加強對醫?；颊叩乃幤?、醫療費用、臨床等方面的管理，實現醫保工作的精細化管理。

（四）加強醫療質量與費用管控

對于公立醫院的醫保管理工作來說，需要以相關的要求與標準為核心，逐步優化診療工作，并且保證醫療管理行為的絕對規范性。在不斷提升醫療質量的同時，保障患者的基本權益。在后續的管理過程中，公立醫院可以合理采用醫保分科指標，做好一系列的管理工作，并匯總各個科室的病種，結合專業科室的差異，進行分類的管控。最后，利用單病種付費的方式，實現對某一個病種費用消耗的控制，避免出現浪費醫保資金的問題發生，保證醫院各項醫療服務符合標準。

（五）設立監督管理崗位

在公立醫院的醫保管理過程中，監督屬于有效提升工作質量的重要方式?；诖?，引入精細化管理的措施，能充分意識到醫保工作監督管理難度較大的問題。利用在醫院內部設立監督管理崗位的措施，徹底轉變傳統醫保管理模式，以此提升各個崗位的監督水平。在后續的工作中，需要安排了解醫療業務流程、法律法規以及臨床經驗豐富的人員，建立監督管理小組，對公立醫院的日常管理工作與醫藥銷售情況進行監督。針對醫藥銷售的流程，可以采用抽樣檢查的方式，了解醫療活動中藥品銷售是否合理。此外，通過不斷增強與參保群體的溝通與聯系，借助微信公眾號平臺、患者回訪中心等，增強雙方之間的溝通與交流。如果患者在醫院就醫的過程中，出現了過渡銷售醫藥的問題，就可以使用這一平臺進行反饋監督，以此從根本上保證醫保資金與資源的合理運用。

四、結束語

公立醫院的醫保工作政策性與操作性較強，社會各界的關注度也不斷提升。然而，公立醫院在實施醫保管理工作的時候，還存在醫患矛盾突出、醫療費用支出過高等現象。所以，公立醫院在進行醫保管理工作的過程中，需要不斷強化制度的建設，并且做好標準化精細化管理工作，以保證醫療服務的質量。在引入先進信息化平臺與技術的基礎上，實現醫療費用的監督與控制，為公立醫院創造出更高的社會價值與經濟價值。