多發性骨髓瘤從痰瘀論治

張春燕　胡致平　鄧姝　聶富意　李鳳霞

[摘要] 多發性骨髓瘤（Multiple myeloma，MM）是血液科的惡性腫瘤之一，目前仍被公認為是不可治愈的疾病。中醫理論認為，痰飲、瘀血是惡性腫瘤形成的重要致病因素，但目前關于MM病因病機、病理、辨證論治等方面的認識并不多，多是各家之言，難以達成共識。本病若單治瘀血則痰濁不清，單治痰濁則瘀血不除。所以，筆者認為在MM的治療上應以兼顧兩者，本著痰瘀同治理論為治療的根本大法，可以根據病因病機之辨證論治的不同，以化痰為主，或以祛瘀為主，但痰瘀膠著，密不可分。本文從痰瘀理論出發，解釋MM的發病特點，以期待為防治該病開辟新的思路和方法，并在提高患者的生存質量、緩解疼痛、降低化療副作用等方面得到明顯的改善。

[關鍵詞] 多發性骨髓瘤;痰瘀互結;辨證論治;醫案

[中圖分類號] R249;R273? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）11-0156-03

Treatment of multiple myeloma from phlegm and blood stasis

ZHANG Chunyan1? ?HU Zhiping2? ?DENG Shu1? ?NIE Fuyi1? ?LI Fengxia1

1.The First Clinical Medical College of University of Zhejiang Traditional Chinese Medicine， Hangzhou? ?310053， China; 2.Department of Hematology， Hospital of Traditional Chinese Medicine in Zhejiang Province， Hangzhou? ?310006， China

[Abstract] Multiple myeloma（MM） is one of the malignant tumors in hematology， and is still recognized as an incurable disease. The theory of traditional Chinese medicine holds that phlegm and retained fluid as well as blood stasis are the important pathogenic factors for the formation of malignant tumors. However， the current understanding of the etiology， pathogenesis， pathology， syndrome differentiation and treatment of MM is not rich， most of them hold different opinions making it difficult to reach a consensus. For this disease， in case of treatment of blood stasis alone， phlegm turbidity will not be eliminated; In case of treatment of phlegm turbidity alone， blood stasis will not be removed. Therefore， the author believes that the treatment of MM should give consideration to both， in line with the theory of treatment of both phlegm and blood stasis serving as the fundamental method of treatment， and according to the different syndrome differentiation and treatment of etiology and pathogenesis， the major therapeutic method should be to reduce sputum or remove blood stasis. However， phlegm and blood stasis are intermin-gled and inseparable. Based on the theory of phlegm and blood stasis， this paper explains the pathogenesis characteristics of MM， hoping to open up new ideas and methods for the prevention and treatment of such disease， and improve the quality of life of patients， relieve pain， reduce the side effects of chemotherapy， etc.

[Key words] Multiple myeloma; Intermin-gled phlegm and blood stasis; Syndrome differentiation and treatment; Medical cases

多發性骨髓瘤（Multiple myeloma，MM）是惡性漿細胞克隆性增生的惡性腫瘤[1]。主要臨床表現有骨骼破壞、貧血、出血、感染、腎功能損害、高黏滯血癥和高鈣血癥等終末器官損害。現階段治療[2]多發性骨髓瘤的方法主要以化學治療（化療）和造血干細胞移植（ASCT）為主，雖然部分患者能被治愈，但死亡率仍很高。因化學藥物毒副作用較大，化療手段長期反復治療，抑制患者免疫功能，在治療過程中往往對患者的身心造成巨大傷害。祖國古代醫學理論博大精深，流傳至今，在治療疑難雜癥、延緩病情等方面有著較好的效果。目前關于多發性骨髓瘤治療方法的報道甚多，究其根源，與痰瘀兩者關系密切，筆者就痰瘀理論與多發性骨髓瘤關系作一探討，現報道如下。

1 “痰”“瘀”為MM的病理產物

李中梓《醫宗必讀·積聚》指出“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞”。認為瘤癌以正虛邪踞立論。若五臟功能失調，機體正氣先餒于內，導致臟腑經絡功能障礙，陰陽氣血失調，抵御外邪能力減弱，又因六淫、七情等因素影響，邪入于機體，使津血不歸正化而成痰成瘀。人體以五臟為中心，氣血津液的化生依賴于臟腑正常的生理功能，而氣血津液的病變則是臟腑功能失調的結果。精血成痰與肺脾腎相關，源于“肺為貯痰之器”、“脾為生痰之源”、“腎為生痰之本”。血凝成瘀則以心肝為主，因“瘀血不離乎心”、“惡血必歸于肝”。《素問·舉痛論篇》：“百病生于氣也。怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結”。情志致病，主要引起五臟的氣機失調及氣化、水液代謝障礙。若思慮過度傷脾，脾傷則脾胃呆滯，運化失職，水津停聚而為痰;惱怒傷肝，肝傷則氣郁，氣郁則血津運行不暢，久積而為瘀;心事過重，暗耗心陰心血，陰虛火旺，熾津為痰;過度悲傷，累及肺氣，肺失宣肅，津血不布，停聚為痰。驚嚇過度，氣機下移擾精室，或流竄經絡，聚成痰積。中醫理論認為，瘤癌的發生與外邪侵襲也有關，認為機體受外邪侵襲，積久成疾。如《靈樞·九針論》指出“四時八風客于經絡之中，為瘤病也”。六淫邪氣包括風、寒、暑、濕、燥、火等。《素問·太陰陽明論》指出：“故傷于風者，上先受之”。風性輕揚開泄，升散，為諸病因之先導;風為陽邪，易擾上位、肌表、陽經，若夾寒邪，凝聚停滯，致上部、肌表壅塞，上肢及頭部津血運行受阻，津凝血停，痰瘀互結，痹阻上位。《諸病源候論》亦載：“惡核者，內里有核累累如梅李，小如豆粒……，此風邪挾毒所成”，這指出風邪留滯經絡、氣血運行不暢而發瘤癌。寒性凝滯、收引。寒邪凝滯，氣血津液凝結，易致肌表、關節、血脈阻滯不通，關節疼痛劇烈。寒性收引，致氣機收斂，筋脈經絡攣急，關節肌肉屈伸不利。正如“積之始生，得寒乃生，頗乃成積也”，“寒溫不對，邪氣勝之，積聚已留”。濕性黏滯，阻遏氣機，氣機不暢，困阻脾陽，影響水液運化，水濕停積，聚而為痰。火為陽邪，易傷津耗氣，生風動血，火熱熏灼津液，煉液為痰。由此可見，痰瘀互結，痰凝血瘀，臟腑功能失司是其根本病機，而六淫、七情所傷等均是直接或間接導致癌瘤的因素。

韓學杰等[3]認為，痰瘀致病是由于臟腑功能失調、外感六淫、內傷七情導致氣血失調，氣機升降失司，水液代謝紊亂。鄧鐵濤教授[4]認為痰是瘀的初級階段，瘀是痰濁的進一步發展。朱良春教授[5]認為疑難病的辨證，痰、瘀因素幾乎貫穿始終。怪病多由痰作祟，頑疾必兼痰和瘀。周仲瑛教授認為疑難病的病機多是由于痰、瘀互為因果，致痰瘀互結，從而形成惡性循環[6]。對于疑難雜證的診治，在辨病辨證的基礎上，多從“怪癥多痰，久病多瘀”著手，特別重視痰瘀理論。

2 痰瘀互結與MM的關系

根據祖國醫學理論，并結合多發性骨髓瘤的臨床表現，從而得出中醫的“痰瘀互結證”與血液的高凝狀態特征相似。血液的濃稠、粘膩、聚集、凝滯等一系列動態變化過程是二者的共同病理基礎，其貫穿于MM的發生與進展的整個過程。劉明全等[7]運用血液流變學檢測方法，發現多發性骨髓瘤患者全血黏度明顯低于正常人群，而血漿黏度則明顯高于正常人群。韓麗英等[8]對健康組與MM組進行血液流變學比較，發現MM患者全血黏度、全血還原黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數、血沉、血清球蛋白明顯遠遠高于正常值。姒惠等[9]在研究血液流變學的檢測分析時發現全部病例均有高黏血癥傾向。宋劍南[10]以高脂血癥動物模型及高脂蛋白血清培養的內皮細胞為對象，運用單純活血化瘀藥和健脾化痰藥對脂質代謝及相關血瘀指標的影響做比較，得出結論：脂質的過氧化作用與痰瘀互結的中心環節相關度很高，內皮細胞的損傷是由痰致瘀的主要病理特征，脂質代謝紊亂和內外因素引起的脂質代謝紊亂是導致痰瘀致病的病因所在。痰可能在某些物理、化學因素的激發下，改變它本身的化學結構和性質，導致血液黏稠性、凝滯性增強，從而血流不暢，日久產生瘀血，此過程可以認為是由痰致瘀的病理特點。血瘀證患者的血液在脈絡中運行緩慢，血液瘀滯，運行不暢，容易引起周圍組織缺血缺氧，導致細胞膜脂質代謝紊亂，日久脂質堆積過多，此過程可認為是由瘀致痰的病理過程。正如唐宗海《血證論》：“血積既久，亦能化為痰水”。現代越來越多的學者[11-12]認為MM的病因主要是由先天不足、后天失養或久病體虛，腎之精氣虧虛，督脈受損，風寒濕毒邪氣侵淫機體，導致氣血運行不暢，痰瘀內生，與邪毒相互博結，痹阻經絡，經脈筋骨失于濡養而發為此病。在臨床上單純的虛證或實證不多見，目前研究[13]認為本病病性為虛實夾雜，病機為腎虛血瘀。肖明鋒等[14]把本病分為肝腎虧虛型、痰瘀痹阻型、氣血兩虧型、熱毒內伏型、脾腎陽衰型等。杜悅欣等[15]將本病分為痰毒瘀阻、氣滯血瘀、氣血兩虛、肝腎陰虛四證型。黃智莉等[16]運用聚類分析的方法將MM分為脾腎兩虛型、脾腎陽虛型、水濕內蘊型、痰毒瘀阻型四型。劉琨等[17]將本病分為腎虛血瘀型、腎虛濕熱型、脾腎陽虛型、肝腎陰虛型、痰毒瘀阻型、氣血虧虛型等證型。

3 從痰瘀論治MM的臨床應用

《素問》：“堅者削之......客者除之，結者散之”。《謙齋醫學講稿》：“治痰要活血，血活則痰化”。認為治療痰瘀同病采用化痰散結，活血祛瘀法治療。若治療MM單獨治療瘀癥則痰濁不清，單獨治療痰濁則瘀血不除。所以，筆者認為在本病的治療上須兩者兼顧，當以痰瘀同治為根本治療大法，根據病因病機之不同辨證論治。吳潔等[18]認為在MM化療前期，無癥狀者應以補腎陰為本，邪實偏盛者則以化痰祛瘀為主，臨床運用杞菊地黃丸合桃紅四物湯加減以滋補腎陰，化痰逐瘀;若痰濕偏重，予二陳湯合三仁湯加減以祛痰濕。潘銘[19]認為在MM初期則以活血化瘀、化痰散結、清熱解毒、疏肝泄熱治則，常選用桃仁、紅花、丹參、赤芍、半枝蓮、土茯苓、白花蛇舌草、黃藥子等藥。陳志雄等[20]認為在MM化療前期以邪盛為主，治則以解毒、化痰瘀、止痛為主。唐婷婷等[21]在治療難治性MM時，隨機分為對照組和觀察組，對照組予單純實施VP方案（硼替佐米1.3 mg/m2，1、4、8、11 d+地塞米松15 mg，1、2、4、5、8、9、11、12 d）治療，觀察組予桃紅四物湯加減聯合VP方案治療，結果顯示觀察組西醫有效率、中醫證候總有效率與對照組相比顯著較高。倪海雯等[22]將40例老年MM患者，隨機分為治療組與對照組，對照組患者采用CPT化療方案，治療組患者在其方案基礎上加用補腎解毒化瘀方藥。認為治療組在患者生活質量改善效果、中醫證候療效、細胞因子分泌的變化明顯優于對照組。

綜上學者們的臨床所得，化痰法、逐瘀法在MM中的臨床應用，能明顯改善患者的癥狀、體征、實驗室檢查指標，與常規西藥化療方案聯合效果顯著，并且能減輕副作用，在臨床具有重要的意義。

4 醫案舉隅

黃某，男，68歲，2018年7月13日初診。患者因“發現球蛋白增高7月”就診。入院時患者腰背部疼痛，腰膝酸軟，倦怠乏力，面色無華，自汗，胃納可，寐劣，大便無殊，便秘，舌紅有瘀斑少津，脈弦細。入院后查血常規+CRP：白細胞計數7.1×109/L，血紅蛋白142 g/L，血小板計數377×109/L。生化類：肌酐145 μmol/L，總膽固醇5.95 mmol/L，白蛋白39.6 g/L，肌酸激酶同工酶30.2 U/L，乳酸脫氫酶261 U/L。免疫固定分型：IgG陽性，λ輕鏈陽性。尿游離輕鏈：Lambda輕鏈：4835 mg/L。骨穿：漿細胞系統增生活躍，原漿+幼漿占11%，成漿占6%，可見雙核漿細胞。巨核細胞數量減少。骨髓象可首先考慮MM。PET：確診多發性骨髓瘤：掃描區骨髓FDG代謝輕度增高，掃描區部分脊柱椎體棘突及附件低密度結節影，部分伴FDG代謝增高，最高處位于胸5椎體棘突，相應部位見骨質破壞伴FDG代謝增高，考慮符合多發性骨髓瘤表現。中醫診斷：痹癥（肝腎兩虛 痰瘀互結）。西醫診斷：多發性骨髓瘤 （IgGλ;DS分期ⅢA;ISS分期Ⅱ;RISS分期Ⅱ）。行BAD化療方案治療。治宜補益肝腎，化痰逐瘀，予自擬方。方藥：陳皮9 g，制半夏9 g，茯苓12 g，米仁30 g，浙貝母12 g，郁金12 g，莪術12 g，蜂房12 g，當歸12 g，川芎12 g，片姜黃15 g，山慈菇15 g，鱉甲15 g，牛膝12 g，石菖蒲12 g，川石斛12 g，蓯蓉9 g，甘草3 g。分飯后溫服，早晚各兩次，每日一劑。治療3個月后，患者腰背部疼痛不明顯，倦怠乏力明顯緩解，胃納可，夜寐可，二便正常，舌淡紅苔薄白。

按語：人至老齡，精氣衰微，腎陰不足，陰虛火旺，導致虛火煉津;腎氣虛弱，則氣不化津，水液津微停滯，聚而為痰。或肝失疏泄，子病及母，困阻脾陽，致使濕濁內生，津液氣血運化無力，變生痰濁，阻塞脈道，血滯致瘀。病機以肝腎兩虛，痰瘀互結，治以滋補肝腎，化痰逐瘀為主。《素問·湯液醪糟論》“去菀陳莝”。既指出治療痰飲之法，又指出治療瘀血之法。《素問·針解》：“菀陳則除之者，出惡血也。”指出“菀陳莝”既指痰飲，也指瘀血，即“去菀陳莝”為祛痰與逐瘀并治之法。方中陳皮、制半夏、茯苓、米仁、石菖蒲健脾去濕化痰;浙貝母、鱉甲、片姜黃、郁金、山慈菇、莪術活血化瘀，軟堅散結;當歸、川芎補血活血止痛;石斛、牛膝補肝腎滋陰，蓯蓉潤腸通便;蜂房、山慈菇經現代藥理證實具有抗腫瘤作用;甘草調和諸藥。在治療MM上首先應抓住痰、瘀這兩個病理因素，運用化痰逐瘀法，體現“痰瘀同治”的治則，同時也應區分痰瘀兩者之間的關系，分清先后及輕重，從而辨證論治。

5 結語

痰瘀互結是MM疾病發生發展的重要病理過程，在治療時應根據“痰瘀”的偏重靈活用藥，祛痰不忘逐瘀，逐瘀不忘祛痰。目前大多數學者對于MM的證型沒有統一的認識，也沒有公認的標準，在治療上保持辨證論治特色的基礎上，應認識到“痰瘀”理論在MM中的作用。目前運用中醫藥的治療，可以在緩解患者的癥狀以及改善其生活質量等方面取得一定的療效，臨床上應中西醫結合治療本病以提高免疫力，增強化療藥物耐受性，延長生存期。

[參考文獻]

[1] 李雪妮，劉艷霞. 中西醫結合治療多發性骨髓瘤體會[J].中國保健營養，2016，（2）：331-332.

[2] 陸敏秋，褚彬，白硯霞，等. 多發性骨髓瘤預后的影響因素研究[J]. 中國全科醫學，2016，19（6）：658-665.

[3] 韓學杰，沈紹功. 痰瘀相關病因初探[J]. 中國中醫基礎醫學雜志，1998，4（8）：44-46.

[4] 李輝，邱仕君. 鄧鐵濤教授對“痰瘀相關”理論的闡釋和發揮[J]. 湖北民族學院學報（醫學版），2005，22（1）：45-47.

[5] 吳堅，邵曉明，周正華，等. 朱良春教授疑難病辨治思路及遣方用藥規律淺析[J]. 中醫學報，2012，27（166）：299-301.

[6] 張成銘. 周仲瑛教授治療癌病經驗舉隅[J]. 甘肅中醫，2010，23（12）：17-18.

[7] 劉明全，吳東明，楊敏，等. 血液流變學檢測在多發性骨髓瘤診療中的應用研究[J]. 實用醫院臨床雜志，2017， 14（1）：80-82.

[8] 韓麗英，黃純蘭，吳鵬強，等. 多發性骨髓瘤血液流變學的臨床研究[J]. 中國血液流變學雜志，2004，14（3）：330-331.

[9] 姒惠，王秀云，王喜堯. 發性骨髓瘤血液流變學指標檢測臨床意義探討[J]. 中國血液流變學雜志，2003，13（4）：348，354.

[10] 宋劍南. 從生物化學角度看痰及痰瘀相關[J]. 中國中西醫結合雜志，2000，6（3）：40-42.

[11] 郭飄婷，吳晴，王松坡. 張鏡人教授治療多發性骨髓瘤的經驗[J]. 世界中醫藥，2015，10（10）：1549-1551，1554.

[12] 王亞格，胡致平，戴鐵穎，等. 益腎化痰逐瘀法治療多發性骨髓瘤40例療效分析[J].腫瘤學雜志，2017，23（3）：218-220.

[13] 莊步璽，梁昊，盧芳國，等. 多發性骨髓瘤中醫病機分析及證治思路[J]. 湖南中醫藥大學學報，2016，36（8）：14-16.

[14] 肖明鋒，劉基鐸，袁晴，等. 實驗室指標在多發性骨髓瘤辨證分型中的應用[J]. 廣州中醫藥大學學報，2018， 35（1）：55-62.

[15] 杜悅欣，袁婧，趙彩源，等. 中醫辨證論治多發性骨髓瘤體會[J]. 臨床醫藥文獻雜志，2017，4（13）：2400，2405.

[16] 黃智莉，陳志雄，于天啟. 多發性骨髓瘤中醫證型聚類分析研究[J]. 山西中醫，2011，27（8）：41-43.

[17] 劉琨，李達，張宏業. 87例多發性骨髓瘤的中醫證型分析[J]. 新中醫，2007，39（8）：57-58.

[18] 吳潔，張麗娜，張晨. 多發性骨髓瘤中醫治療臨證思路[J].北京中醫藥，2015，34（9）：730-731.

[19] 潘銘. 中西醫結合治療多發性骨髓瘤21例療效分析[J].中醫藥學報，2008，36（1）：72.

[20] 陳志雄，黃智莉. 多發性骨髓瘤的中醫治療特色與優勢[C]. 全國中西醫結合血液學學術會議，2010：335-337.

[21] 唐婷婷，施貝德，陳小會. 桃紅四物湯加減聯合VP方案治療難治性多發性骨髓瘤臨床觀察[J]. 中華中醫藥學刊，2017，35（4）：1027-1030.

[22] 倪海雯，姜鵬君，孔祥圖. 補腎解毒化瘀方聯合CPT化療方案治療老年多發性骨髓瘤臨床觀察[J]. 安徽中醫藥大學學報，2016，35（6）：27-32.

（收稿日期：2019-12-11）