產褥期婦女合并急性Stanford B型主動脈夾層1例

朱洪江　顏峰　符延波　彭長鐵　趙鵬鵬

[摘要] 產褥期婦女合并主動脈夾層是十分罕見但卻危及產婦生命的急危重癥之一，主動脈夾層可發生于妊娠的各個時期，其中大約5%發生于妊娠早期，10%發生于妊娠中期，50%發生于妊娠晚期，20%發生于產褥期。隨著我國二孩政策的實施，產褥期婦女合并主動脈夾層的發病率有逐年升高的趨勢，該病死亡風險較高，預后較差。本文就產褥期婦女合并急性主動脈夾層1例進行分析。

[關鍵詞] 主動脈夾層;產褥期;Stanford B型;主動脈疾病

[中圖分類號] R654.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] C? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）11-0174-03

One case of puerperal women with Stanford type B acute aortic dissection

ZHU Hongjiang? ?YAN Feng? ?FU Yanbo? ?PENG Changtie? ?ZHAO Pengpeng

Department of Vascular Surgery， Zhangjiajie City People's Hospital in Hu'nan Province， Zhangjiajie? ?427000， China

[Abstract] The comorbidity of Stanford type B acute aortic dissection in puerperal women is one of rare but maternal life-threatening critically ill critical conditions. Aortic dissection can occur in all stages of pregnancy， about 5% of which occur in early pregnancy and 10% in mid-pregnancy， 50% occurred in late pregnancy， and 20% occurred during the puerperium. With the implementation of the two-child policy in China， the incidence of aortic dissection in puerperal women is increasing year by year. The risk of death from this disease is high and the prognosis is poor. This article analyzes one case of puerperal women combined with Stanford type B acute aortic dissection.

[Key words] Aortic dissection; Puerperium; Stanford type B; Aortic disease

產褥期婦女合并主動脈夾層是十分罕見且危及產婦生命的急危重癥之一，孕產婦主動脈夾層的發生率大約為5.5/10 000[1]。妊娠、先兆子癇、高血壓及遺傳性疾病（馬凡綜合征和Ehlers-Danlos綜合征）是孕產婦發生主動脈夾層的主要危險因素[2]。主動脈夾層可發生于妊娠的各個時期，其中大約5%發生于妊娠早期，10%發生于妊娠中期，50%發生于妊娠晚期，20%發生于產褥期[3-4]。隨著我國二孩政策的實施，產褥期婦女合并主動脈夾層的發病率有逐年升高的趨勢，該病死亡風險較高，預后較差。本文對1例產褥期婦女合并急性Stanford B型主動脈夾層的病例，現報道如下。

1 臨床資料

患者，女，37歲，因“胸背痛3 d、”于2019年8月14日就診于湖南省張家界市人民醫院并收入血管外科。患者自述2019年8月11日休息時胸背部突發劇烈疼痛伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物。入院后行胸主動脈CTA提示“B型主動脈夾層”。患者于2019年8月4日于張家界市婦幼保健院剖宮產出一足月女嬰，此次發病為剖宮產術后6 d。入院查體：體溫36.6℃，脈搏94次/min，呼吸22次/min，血壓130/70 mmHg，急性痛苦病容，神志清，心肺查體未見明顯異常，腹軟，腹部壓痛明顯，無反跳痛。結合患者CTA腹痛考慮為夾層假腔壓迫真腔導致胃腸道缺血所致，存在手術指征。遂于全麻下行胸主動脈覆膜支架植入術，術后胸、腹主動脈段真腔明顯擴張，腸道供血恢復。患者胸痛、腹痛癥狀好轉，腹部壓痛體征消失。患者影像學資料見圖1～4。

2 討論

孕產期合并主動脈夾層雖然十分罕見，但這是導致孕產婦死亡的主要心血管不良事件之一，且近年來發病率有逐漸升高的趨勢[5]。瑞典的一份流行病學調查顯示婦女在懷孕期間及妊娠早期主動脈夾層的發生率為14.5/1000 000;而非孕產婦主動脈夾層的發生率僅為1.24/1000 000。

馬凡綜合征、Ehlers-Danlos綜合征、Loeys-Dietz綜合征及Turner綜合征是孕產婦發生主動脈夾層的主要危險因素。但是也有許多文獻報道了沒有上述結締組織綜合征的孕產婦發生主動脈夾層的病例，這可能與孕產婦特殊的生理變化相關。妊娠期間特別是妊娠晚期孕婦會分泌大量的雌激素，雌激素會導致血管壁非膠原蛋白沉積，主動脈重構，血管彈性降低、脆性增加以及血管中膜退化;在妊娠后期子宮體積增大，壓迫腹主動脈，導致胸主動脈內血壓升高，妊娠中后期心率增快、心輸出量增加，都會導致血流對血管壁的切應力增大[6]。同時，胎兒產生的血管生成因子以及胎盤血管發育可能會導致孕婦主動脈重構，同時也可能使孕婦血壓升高而發生子癇，這也增加了孕婦主動脈夾層發生的幾率[7]。Lansman等[8]發現初產婦增大的主動脈直徑會在妊娠6個月后恢復至產前水平，但是經產婦（特別是多次妊娠的婦女）增大的主動脈直徑并未在產后恢復至產前水平，所以多次妊娠的婦女發生主動脈夾層的風險要高于初產婦。

產褥期婦女合并主動脈夾層最常見的癥狀是胸部或背部的撕裂樣疼痛，且多為急性發病。鑒于產褥期婦女合并主動脈夾層導致產婦及胎兒的高死亡風險，當孕產婦突發胸部疼痛不適時應當注意排查主動脈夾層。Yuan等[9]評估了27例產后主動脈夾層的患者，所有患者均有胸背部疼痛的癥狀。如果主動脈夾層假腔動脈瘤壓迫冠狀動脈或影響頭部供血，那么患者的首發癥狀也可能是暈厥，此類患者通常預后較差。此外，主動脈夾層也會以動態梗阻或靜態梗阻的方式影響腸道供血引起血運性腸梗阻（例如本例患者），或影響下肢血供引起下肢急性缺血;若主動脈夾層破裂或引起急性心力衰竭、心包填塞則可能導致患者猝死。總之，產褥期合并主動脈夾層與單純主動脈夾層的臨床表現基本相同，但其臨床癥狀不典型及低發病率，易被誤診為肺栓塞、心梗等其他心血管疾病或急腹癥，且產褥期婦女常伴產后腹痛，這也會干擾主動脈夾層的快速診斷。

Stanford B型主動脈夾層的治療方式可分為一般藥物治療、血管腔內修復術和傳統手術治療。一般藥物治療包括控制心率、血壓以及止痛，目的在于減少血管壁的切應力，防止夾層進一步加重、血管破裂與靶器官缺血。常用的藥物有β-受體阻滯劑、血管擴張劑和強效的止痛藥物，主要適用于慢性期夾層、無明顯并發癥以及疑診主動脈夾層的患者[10]。近年來，隨著腔內技術的快速發展，Stanford B型主動脈夾層的血管腔內修復治療已經逐漸代替傳統手術治療[11-12]。血管腔內修復術具有圍手術期死亡率低、創傷小、恢復快和成功率高等優勢[13]。但是，在急性期性對Stanford B型主動脈夾層患者行腔內修復術存在主動脈逆撕發生Stanford A型主動脈夾層的風險[14-16]，同時由于缺乏高質量的臨床試驗證明早期腔內修復可以降低患者的死亡率或是晚期相關不良事件的風險，所以目前業界對非復雜型主動脈夾層患者是否需要進行腔內修復治療仍存在爭議，只推薦對伴有主動脈破裂、低血壓、休克、復發性或難治性疼痛、頑固性高血壓及重要臟器灌注不良等表現的復雜型Stanford B型主動脈夾層患者型腔內修復治療。對于Stanford A型主動脈夾層的患者而言，早期行緊急外科手術治療已成為國內外專家的共識。

3 小結

本病例提示急性主動脈夾層可發生于不伴馬凡氏綜合征、Ehlers-Danlos綜合征、Loeys-Dietz綜合征以及Turner綜合征的孕產婦。孕產期主動脈夾層一旦發病死亡率較高，且近年來發生率也有走高的趨勢，因此，孕產婦突發胸背痛疼痛不適時也應懷疑該癥狀是否因主動脈夾層引起，并與其他心血管、急腹癥相鑒別，完善相關檢查以明確診斷，避免誤診，以期降低孕產婦及胎兒死亡風險。隨著中國二孩政策的放開，高齡孕婦也逐年增多，相應的妊娠合并癥及并發癥也隨之增加，因此對高危人群開展孕前篩查、孕期管理及術后隨訪工作是非常必要的。盡早識別高危孕婦，從而對其進行全面的風險評估，采用多學科協作的方式，制定個性化的治療方案，以最大限度地降低妊娠不良結局的發生。

[參考文獻]

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