丙美卡因復合氫嗎啡酮對七氟醚全麻斜視手術患兒蘇醒期躁動的影響

王建　鄭偉

[摘要] 目的 探討丙美卡因復合氫嗎啡酮對七氟醚全麻斜視手術患兒蘇醒期躁動的安全性和有效性。 方法 選取棗莊市婦幼保健院麻醉科2018年6月～2019年5月七氟醚全麻下斜視矯正術的患兒120例，按照隨機數(shù)字表法分為兩組：丙美卡因組（Ⅰ組）60例，麻醉誘導后應用丙美卡因;丙美卡因復合氫嗎啡酮組（Ⅱ組）60例，麻醉誘導后給予丙美卡因和氫嗎啡酮。比較兩組麻醉時間、手術時間、清醒時間、拔除喉罩時間、出PACU時間、蘇醒期躁動評分、躁動發(fā)生率、惡心嘔吐、低氧、嗆咳、嗜睡等發(fā)生情況。 結果 Ⅱ組麻醉時間、手術時間、清醒時間、拔除喉罩管時間、出PACU時間與Ⅰ組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。Ⅱ組蘇醒期躁動評分及躁動發(fā)生率均低于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;Ⅱ組麻醉蘇醒期嗆咳不良反應發(fā)生率低于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;Ⅱ組惡心嘔吐、低氧、嗜睡等不良反應發(fā)生情況與Ⅰ組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結論 丙美卡因復合氫嗎啡酮用于七氟醚全麻斜視手術患兒可明顯有效降低蘇醒期躁動評分及躁動發(fā)生率，安全性好，值得臨床進一步推廣。

[關鍵詞] 丙美卡因;氫嗎啡酮;七氟醚;蘇醒期躁動;術后并發(fā)癥

[中圖分類號] R614.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）11-0131-04

Effects of propantheline combined with hydromorphone on emergence agitation in children with strabismus surgery under sevoflurane general anesthesia

WANG Jian ZHENG Wei

Department of Anesthesiology， Zaozhuang Maternal and Child Health Hospital in Shandong Province， Zaozhuang 277100， China

[Abstract] Objective To explore the safety and effectiveness of promecaine combined with hydromorphone on emergence agitation in children with strabismus surgery under sevoflurane general anesthesia. Methods 120 children with strabismus correction under sevoflurane general anesthesia were selected from June 2018 to May 2019 in Zaozhuang Maternal and Child Health Hospital. They were divided into two groups according to the random number table method. 60 patients in the propantheline group（group I） were treated with propantheline after induction of anesthesia. 60 patients in the propantheline combined with hydromorphone group （group II） were given propantheline and hydromorphone after induction of anesthesia. The anesthesia time， operation， awake time， time to remove the laryngeal mask tube， our of the PVCU time， emergence agitation scores， incidence of agitation， nausea and vomiting， hypoxia， cough， and lethargy were compared between the two groups. Results There was no significant difference in anesthesia time， operation time， awake time， time to remove the laryngeal mask tube， and out of the PACU time between group Ⅱ and group Ⅰ（P>0.05）. The agitation score and the incidence of agitation in group Ⅱ were lower than those in groupⅠduring waking up period， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The incidence of poor cough reflex in the group Ⅱ was lower than that in group Ⅰ during wake-up period of anesthesia， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no significantly difference in the incidence of adverse reactions such as nausea， vomiting， hypoxia and drowsiness between group Ⅱ and group Ⅰ（P>0.05）. Conclusion Propantheline combined with hydromorphone for strabismus surgery under sevoflurane general anesthesia can significantly reduce the emergence agitation score and the incidence of agitation. It is safe and worthy of further clinical promotion.

[Key words] Propantheline; Hydromorphone; Sevoflurane; Emergence agitation; Postoperative complications

患兒斜視矯正術是眼科治療斜視常用的方法，手術時間相對較短，其操作要求較為精細，手術中要求不能體動或躁動。因為年齡因素，患兒往往配合度很差，常需要在全身麻醉下才能完成手術。在臨床麻醉中，七氟醚因其無色透明、無惡臭味、誘導及蘇醒迅速、對心血管及呼吸功能影響小等優(yōu)點而被廣泛應用于兒科手術麻醉。但臨床麻醉應用發(fā)現(xiàn)七氟醚麻醉后蘇醒期躁動（emergence agitation，EA）發(fā)生率可高達80%[1]。躁動對患兒圍手術期管理極其不利，可導致各種并發(fā)癥及意外，降低醫(yī)護人員及家長的滿意度[2]。據(jù)報道鹽酸丙美卡因滴眼液特別適用于眼科檢查及操作前的表面麻醉[3]，眼科手術全麻中靜脈給予0.01%氫嗎啡酮能夠提供良好的鎮(zhèn)痛作用，可以顯著減少七氟醚的用量[4]。目前對于鹽酸丙美卡因滴眼液復合鹽酸氫嗎啡酮用于患兒七氟醚全麻斜視矯正術的研究較少，本研究旨在通過觀察鹽酸丙美卡因滴眼液復合鹽酸氫嗎啡酮用于斜視矯正術患兒可彎曲喉罩七氟醚全身麻醉后EA發(fā)生率及惡心嘔吐、嗆咳等不良反應的發(fā)生情況，為臨床有效及安全麻醉提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)過棗莊市婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會批準，并與每位患兒家屬簽署知情同意書。選擇2018年6月～2019年5月間在本院擇期行斜視矯正術的患兒120例，年齡3～8歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American society of anesthesiologist，ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級。排除標準：上呼吸道感染與咳嗽，麻醉藥物禁忌，近期使用鎮(zhèn)靜藥或鎮(zhèn)痛藥，心肺疾患，神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病病史。采用隨機數(shù)字表法將患兒分為兩組：丙美卡因（鹽酸丙美卡因滴眼液，S.A.ALCON-COUVREURN.V.比利時;規(guī)格：15 mL：75 mg;國藥準字：H20160133）組（Ⅰ組，n=60）;丙美卡因復合氫嗎啡酮（鹽酸氫嗎啡酮注射液，宜昌人福藥業(yè)有限公司;規(guī)格：2 mL：2 mg;國藥準字：H20120100）組（Ⅱ組，n=60）。兩組患兒一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2 麻醉方法

所有患兒均不用麻醉前藥物，禁食6～8 h，禁水2～3 h。入手術室后常規(guī)監(jiān)測患兒心電圖、無創(chuàng)血壓、心率、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳濃度。患兒吸入麻醉誘導采用潮氣量法，以8%七氟醚與5 L/min氧氣吸入，待患兒意識消失后降低七氟醚濃度為3%，同時開放靜脈后給予硫酸阿托品0.01 mg/kg，麻醉深度合適后置入合適大小的可彎曲喉罩，喉罩背側和尖端涂抹復方利多卡因乳膏，喉罩氣囊充氣并檢查有無口腔漏氣和呼吸道梗阻，固定喉罩后連接麻醉機。（1）Ⅰ組：術前20 s結膜囊內滴入0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液1～2滴，術中調整1%～2%濃度的七氟醚與氧流量2 L/min吸入維持麻醉深度，保留患兒自主呼吸，自主呼吸減弱至呼氣末二氧化碳濃度>50 mmHg時，調整七氟醚揮發(fā)罐濃度，必要時手動輔助通氣，維持脈搏血氧飽和度100%，術后覆蓋紗布前結膜囊內滴入0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液1～2滴。（2）Ⅱ組：術前經(jīng)莫菲式管緩慢滴定0.01 mg/kg氫嗎啡酮，術前20 s結膜囊內滴入0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液1～2滴，術中調整1%～2%濃度的七氟醚與氧流量2 L/min吸入維持麻醉深度，保留患兒自主呼吸，自主呼吸減弱至呼氣末二氧化碳濃度>50 mmHg時，調整七氟醚揮發(fā)罐濃度，必要時手動輔助通氣，維持脈搏血氧飽和度100%，術后覆蓋紗布前結膜囊內滴入0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液1～2滴。

兩組均于手術結束后停用七氟醚并持續(xù)吸氧，帶可彎曲喉罩管自主呼吸規(guī)律送入麻醉恢復室（post-anesthesia care unit，PACU），待患兒清醒后拔除可彎曲喉罩，符合出PACU標準后送回病房。

1.3 觀察指標

（1）記錄患兒麻醉時間、手術時間、清醒時間、拔除喉罩管時間、出恢復室時間。（2）采用目前臨床最常用的兒童麻醉蘇醒期躁動評分量表[5]（pediatric anesthesia Emergence delirium scale，PAED），記錄麻醉蘇醒期躁動的客觀評分。見表2。每項分別進行0～4分評價記分，分數(shù)累計作為PAED評分，分值越大躁動越劇烈，20分為最高分，以蘇醒期最高PAED進行評價，將PAED≥12分定義為躁動[6]。躁動明顯時可以緩慢靜脈注射丙泊酚1 mg/kg，并注意觀察呼吸變化。（3）觀察患兒惡心嘔吐、低氧、嗆咳、嗜睡等不良反應的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒麻醉時間與手術時間比較

兩組患兒麻醉時間與手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.2 兩組患兒清醒時間、拔除喉罩管時間與出PACU時間比較

兩組患兒麻醉時間、清醒時間、拔除喉罩管時間與出PACU時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.3 兩組患兒PAED及蘇醒期躁動發(fā)生率情況比較

通過統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，Ⅱ組PAED評分低于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;Ⅱ組蘇醒期躁動發(fā)生率低于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組患兒麻醉蘇醒期不良反應發(fā)生情況比較

Ⅱ組患兒麻醉蘇醒期嗆咳不良反應發(fā)生率低于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;Ⅱ組患兒麻醉蘇醒期惡心嘔吐、低氧、嗜睡等不良反應發(fā)生情況與Ⅰ組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表5。

3 討論

隨著醫(yī)療模式的進步及眼科醫(yī)療技術的不斷提高，患兒家屬越來越接受日間手術周轉快、醫(yī)療費用低等優(yōu)勢。而EA是全麻患兒于蘇醒期內出現(xiàn)的一種意識與行為分離的狀態(tài)[7]，多表現(xiàn)為興奮、煩躁及定向障礙并存，同時出現(xiàn)肢體無意識動作、語無倫次、哭喊呻吟等不適當負面行為。雖然發(fā)作與持續(xù)時間短暫，但會使患兒家屬以及醫(yī)護人員負擔加重，這就要求在對患兒實施全身麻醉時，需要保證麻醉鎮(zhèn)靜的充分有效、鎮(zhèn)痛完善，并保證患兒術后能夠較快地蘇醒。

據(jù)報道，舒芬太尼、地佐辛、右美托咪定等都可在不同的手術后，不同程度降低全麻蘇醒期躁動的發(fā)生率[8-10]。但目前還沒有一種藥物可以完全防止患者七氟醚全麻蘇醒期的躁動。丙美卡因滴眼液是一種快速的表面麻醉劑，主要作用部位是神經(jīng)細胞膜，阻斷神經(jīng)興奮的產(chǎn)生與傳導而達到麻醉作用，滴眼后20 s內起作用，可持續(xù)15 min，對角膜上皮毒性小，很少引起角膜上皮水腫混濁[11]。本研究兩組術前20 s眼內均滴入鹽酸丙美卡因滴眼液，麻醉作用基本可以覆蓋手術時間，發(fā)揮表面麻醉鎮(zhèn)痛作用。術畢覆蓋紗布前滴入鹽酸丙美卡因滴眼液，其表面麻醉鎮(zhèn)痛作用時長基本又可以覆蓋蘇醒時間，可有效緩解患兒七氟醚全身麻醉蘇醒意識不清醒期間的眼部疼痛刺激，這與張燁鈴等[12]研究比較一致。但本研究發(fā)現(xiàn)，Ⅰ組患兒有26.7%的躁動發(fā)生率，說明單一的鹽酸丙美卡因滴眼液眼部表面麻醉在七氟醚全身麻醉降低EA的發(fā)生不是很理想。氫嗎啡酮是u受體激動劑，作用類似嗎啡，鎮(zhèn)痛效果比嗎啡強8～10倍，且與嗎啡相比，呼吸抑制發(fā)生率較低，可安全用于小兒鎮(zhèn)痛，作用時間為90 min，因此安全劑量的氫嗎啡酮能夠滿足減輕小兒眼科日間手術蘇醒期疼痛又可以減少呼吸抑制的發(fā)生概率，藥物作用時間在日間手術留院觀察范圍內[13-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，Ⅱ組患兒在七氟醚全身麻醉蘇醒期間，丙美卡因和氫嗎啡酮不但在術中聯(lián)合發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，而且丙美卡因在術后15 min作用消失后，氫嗎啡酮持久的鎮(zhèn)痛作用能繼續(xù)覆蓋了七氟醚術后殘余的中樞興奮作用，從而平穩(wěn)的度過蘇醒拔管期，這與前面研究的結論比較一致。

還有研究發(fā)現(xiàn)，各種有害刺激是誘發(fā)和加重EA的最常見原因，其中疼痛占92.44%、氣管導管刺激占65.77%、尿管刺激占11.11%、心理應激占15.55%、制動不當占11.11%[16]。疼痛是引起術后EA的首要因素[17]。在許多情況下，蘇醒期躁動主要與疼痛密切相關，因此探索既可以有效預防躁動又能較少發(fā)生阿片類藥物副作用的用法及劑量成為研究方向。本研究正是基于這一思路，聯(lián)合應用表面麻醉藥丙美卡因和阿片類鎮(zhèn)痛藥氫嗎啡酮，從而盡可能減少氫嗎啡酮的劑量，使術中術后鎮(zhèn)痛基本達到完善，而且盡可能的降低不良反應的發(fā)生。據(jù)報道，0.01 mg/kg氫嗎啡酮可以滿足小兒眼科手術圍術期鎮(zhèn)痛，并不出現(xiàn)明顯呼吸抑制，無蘇醒延遲[18]，這與本文所用氫嗎啡酮劑量麻醉觀察結果基本一致。另外，本文兩組患兒均行可彎曲喉罩全身麻醉，可彎曲喉罩本身對咽喉部刺激輕，再加上喉罩表面涂利多卡因乳膏麻醉，喉罩刺激基本忽略不計。但Ⅰ組麻醉蘇醒期嗆咳不良反應發(fā)生率高于Ⅱ組，主要原因是在麻醉蘇醒期患兒躁動后制動不當，造成喉罩扭曲刺激引起的。麻醉蘇醒期也無導尿刺激，可排除尿管刺激因素。本研究Ⅱ組雖然聯(lián)合了表面麻醉藥和阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合鎮(zhèn)痛，但尚有3.3%的躁動率，進一步說明引起EA的機制尚還有其他因素。有報道，患兒的年齡、手術類型、術前焦慮情況、術后疼痛情況及麻醉方式都與躁動發(fā)生率有關[19]。另據(jù)吳小樂等[20]報道，麻醉蘇醒期吸入麻醉藥的少量殘余可能是術后躁動的主要原因。這就提示我們在患兒斜視矯正術七氟醚吸入麻醉蘇醒期，平穩(wěn)且充分的排出七氟醚，盡可能聯(lián)合使用表面麻醉藥和阿片類鎮(zhèn)痛藥完善鎮(zhèn)痛以減少患兒EA的發(fā)生。因此，臨床麻醉中積極探索研究降低EA的各種因素，提倡個體化麻醉，對引起手術患兒EA的各種因素進行嚴格控制，普及人文麻醉、安全麻醉、品質麻醉等麻醉新理念，以此改善臨床麻醉預后結局。

當然本次研究觀察樣本存在一定局限性，為單中心觀察，全部使用七氟烷麻醉，只是針對一種術式和全麻來探討，未對其他麻醉方式和手術方式進行觀察。而且樣本量較小，可能會出現(xiàn)偏倚，所以需要更大的樣本量和多中心研究進行證實。

總之，躁動是全身麻醉蘇醒期常見的一種癥狀，對行七氟醚全身麻醉的斜視患兒給予鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉復合氫嗎啡酮靜脈麻醉能有效減少麻醉蘇醒期躁動的發(fā)生，安全性好，值得在臨床麻醉中推廣應用。

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（收稿日期：2019-12-09）