腸內營養時機對慢性阻塞性肺疾病急性加重期機械通氣患者療效和預后的影響

徐超　卞月梅　李成恩　陳彧　陳飛翔　尤祥妹

[摘要] 目的 探討腸內營養時機對慢性阻塞性肺疾病急性加重期機械通氣患者療效和預后的影響。 方法 選取2017年1月～2018年12月我院重癥醫學科收治的AECOPD機械通氣患者共102例，根據腸內營養時機的不同，分為早期組（52例，入ICU 1～2 d內開通）和晚期組（50例，入ICU≥7 d開通），兩組患者均采用代謝車（間接量熱法）測定每天的基礎能量消耗（BEE），并根據測量值，在開通腸內營養3～5 d內達到營養需要量，治療期間，測量患者治療前及治療7 d 、14 d的各項指標：感染及炎癥指標[PCT（前降鈣素）、IL-6（白介素6）、IL-8（白介素8）]，營養指標[PA（前白蛋白）、ALB（白蛋白）、TP（血清總蛋白）]，相關評分[APACHEⅡ、全身炎癥反應綜合征評分（SIRS）和多器官功能障礙（MODS）評分]，以及預后指標：機械通氣時間、MODS發生率、ICU住院時間。 結果 兩組治療前營養指標、危重癥評分表、感染及炎癥指標比較無統計學差異。與治療前相比，早期組PCT、IL-6、IL-8明顯下降;晚期組PCT較治療前降低，IL-6、IL-8與治療前比較無明顯差異;兩組各評分表數值均較治療前顯著下降，但兩組間比較無統計學差異。與晚期組相比較，早期組PCT、IL-6、IL-8均較晚期組明顯下降，差異均有統計學意義;早期組機械通氣時間、ICU住院時間均明顯縮短，MODS發生率明顯下降。開通腸內營養7 d時，早期組PA值高于晚期組（P<0.05），兩組ALB、TP水平均低于治療前，差異均有統計學意義（P<0.05）;而在第14天時，早期組PA、ALB和TP均顯著高于晚期組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 早期合理開通腸內營養治療，有助于改善患者營養狀況，抑制炎癥反應，縮短機械通氣時間及ICU住院時間，進而提高AECOPD機械通氣患者的臨床療效及預后。

[關鍵詞] 早期腸內營養;代謝車;慢性阻塞性肺疾病急性加重期;機械通氣;預后

[中圖分類號] 563.9? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）11-0088-04

Effect of enteral? nutrition timing on the? efficacy and prognosis of patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease undergoing mechanical ventilation

XU Chao? ?BIAN Yuemei? ?LI Cheng'en? ?CHEN Yu? ?CHEN Feixiang? ?YOU Xiangmei

Department of Critical Care Medicine， 903rd Hospital of PLA， Hangzhou? ?310013， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of enteral nutrition timing on the efficacy and prognosis of patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease undergoing mechanical ventilation. Methods A total of 102 patients with AECOPD mechanical ventilation who were admitted to the Department of Critical Care Medicine in our hospital from January 2017 to December 2018 were selected. According to different timing of enteral nutrition， the patients were divided into early group （52 cases， given enteral nutrition within 1-2 days upon admission to ICU） and late group （50 cases， given enteral nutrition within 7 days upon admission to ICU）. Metabolic cart （indirect calorimetry） was used to determine the baseline energy expenditure（BEE） per day in both groups. According to the measured value， the required amount of nutrition was reached within 3-5 days of implementing the enteral nutrition. During the treatment period， the indicators of the patients before treatment and 7 days and 14 days after treatment were measured： infection and inflammation indicators [PCT （pre-calcitonin）， IL-6 （interleukin-6）， IL-8 （interleukin-8）]， nutritional indicators [PA （pre-albumin）， ALB （albumin）， TP （serum total protein）]， correlation score [APACHEII， Systemic Inflammatory Response Syndrome Score（SIRS） and Multiple Organ Dysfunction Score（MODS）]， and prognostic indicators： mechanical ventilation time， MODS incidence rate， and ICU length of stay. Results There were no statistically significant differences in pre-treatment nutritional indicators， critical illness scoring table， infection and inflammation indicators between the two groups. Compared with those before treatment， PCT， IL-6 and IL-8 were decreased significantly in the early group; the PCT was decreased in the late group compared with that before treatment， and IL-6 and IL-8 were not significantly different from those before treatment; the scores in the scoring table in both groups were significantly lower than those before treatment， but there was no statistically significant difference between the two groups. Compared with those in the late group， the PCT， IL-6， and IL-8 in the early group were significantly lower than those in the late group， and the differences were statistically significant. The mechanical ventilation time and ICU length of stay in the early group were significantly shortened， and the incidence rate of MODS dropped significantly. On 7 d of the enteral nutrition， the PA value in the early group was higher than that in the late group （P<0.05）. The levels of ALB and TP in the two groups were lowerr than those before treatment， and the differences were statistically significant（P<0.05）; on 14d， the PA， ALB and TP in the early group were significantly higher than those in the late group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Early effective implementation of enteral nutrition therapy can improve the nutritional status of patients， inhibit inflammation， shorten the time of mechanical ventilation and the length of hospital stay in ICU， so as to improve the clinical efficacy and prognosis of patients undergoing AECOPD mechanical ventilation.

[Key words] Early enteral nutrition; Metabolic cart; Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease; Mechanical ventilation; Prognosis

隨著社會環境等多因素變化，我國慢性阻塞性肺疾病（COPD）發病率逐年升高，40歲以上該病發病率已升至8.2%，據估計，至2020年，COPD將成為全球死亡原因的第3位[1]，給我國醫療資源的分配帶來了嚴峻的考驗。慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）是指COPD患者呼吸系統癥狀超出日常變異，出現急性加重，急需改變治療方案[2]，是COPD患者死亡的主要原因[3]。AECOPD患者出現嚴重呼吸衰竭時需用機械通氣治療，而重癥患者常處于高分解代謝狀態，加之機械通氣使能耗增加，機體營養不良的發生率高達74%[4]。有研究表明，營養不良是影響機械通氣患者預后的重要原因之一[5]，且AECOPD患者合并營養不良的狀況非常普遍[6]。營養支持是ICU機械通氣患者綜合支持治療的重要部分[7]，何時啟動營養支持、如何確立能量消耗量和目標，以及營養支持的方法等問題的確定，對改善重癥患者的營養狀況及預后具有重要意義[8-9]。本研究對我院2017年1月～2018年12月我院重癥醫學科收治的AECOPD機械通氣患者共102例的臨床資料進行統計分析，旨在探討開通腸內營養的時機對AECOPD機械通氣患者的營養狀況、炎癥反應、病情危重程度及預后等因素的影響。

1 對象與方法

1.1研究對象

選取我院2017年1月～2018年12月我院重癥醫學科收治的AECOPD機械通氣患者共102例，所有患者均符合AECOPD診斷標準[1]。根據入ICU后開通腸內營養的時機不同，分為早期組和晚期組，早期組共52例，男27例，女25例，平均年齡（79.23±8.51）歲;體重41～89 kg，平均（65.2±10.3）kg;APACHEⅡ評分20～31分，平均（25.6±4.3）分。晚期組共50例，男27例，女23例，平均年齡（78.66±7.40）歲;體重42～89 kg，平均（65.8±10.5）kg;APACHEⅡ評分21～31分，平均（26.3±4.4）分。兩組患者在性別、年齡、體重及APACHEⅡ評分等方面比較無明顯差異（P>0.05）。

1.2入選標準及排除標準

入選標準：①年齡≥18歲;②符合入住ICU標準;③有機械通氣應用指征，機械通氣>3 d。排除標準：嚴重影響營養代謝的疾病，資料殘缺者，中途放棄或自動出院者。

1.3倫理學

本研究通過醫院倫理委員會審查，且獲得患者或家屬的知情同意。

1.4治療方案

所有患者均積極予抗感染、糾正水電解質和酸堿失衡、治療原發病等。

1.4.1早期組? 患者入ICU后，1～2 d內經鼻空腸管行腸內營養（腸內營養乳劑TPF-D，瑞代，費森尤斯卡比華瑞制藥有限公司，蛋白質含量34 g/L，碳水化合物含量120 g/L，脂肪含量32 g/L，膳食纖維15 g/L，能量密度3.78 kJ/mL），由腸內營養泵（8N-700A，廣州貝康醫療科技有限公司）控制輸注的速度和劑量，并按患者的耐受程度逐漸增加。第1天以20 mL/h持續泵入，熱量達目標熱量30%左右，第2天以30 mL/h持續泵入，熱量達目標熱量40%左右，第3天開始逐步增加營養泵的速度和總量[10]，使用代謝車測量法（間接量熱法，美國MEDGRAPHIC公司）確立個體目標值。直至脫機拔管后，逐步停用腸內營養。治療期間嚴密監測患者胃腸道耐受情況，必要時留置胃腸減壓，胃腸動力差可加用鹽酸甲氧氯普胺注射液（胃復安針，無錫市第七制藥有限公司）和雙歧桿菌四聯活菌片（思連康，杭州遠大生物制藥有限公司）。

1.4.2 晚期組? 由于胃腸功能差、胃食道病變、術后禁食等病因，未能在7 d內開始腸內營養。入ICU后患者持續行胃腸減壓，并予以腸外營養支持，7 d后開通腸內營養，輸液方式同早期組。

1.5 觀察指標

收集入院前及入院后7 d、14 d相應指標值。①感染及炎癥指標：運用酶聯免疫吸附法（ELISA）對PCT（前降鈣素）、IL-6（白介素6）、IL-8（白介素8）水平進行檢測;②營養指標：運用雙抗體夾心法ELISA法對PA（前白蛋白）、ALB（白蛋白）、TP（血清總蛋白）水平進行檢測;③相關評分：APACHEⅡ、全身炎癥反應綜合征評分（SIRS）和多器官功能障礙（MODS），以及預后指標，包括機械通氣時間、MODS發生率、ICU住院時間。

1.6 統計學處理

應用 SPSS 16.0軟件分析數據。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內不同時點計量資料比較采用方差分析;計數資料組間比較采用χ2檢驗;P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者感染及炎癥指標比較

治療前，兩組感染及炎癥各指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，早期組PCT、IL-6、IL-8均較治療前下降（P<0.05）;晚期組治療后PCT較前降低（P<0.05），IL-6、IL-8與治療前比較無明顯差異（P>0.05）;早期組PCT、IL-6、IL-8均較晚期組明顯下降，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者各項營養指標比較

治療前兩組各項營養指標比較，無明顯差異（P>0.05）;開通腸內營養7 d時，早期組PA值高于晚期組（P<0.05），兩組ALB、TP水平均低于治療前，差異均有統計學意義（P<0.05）;而在第14天時，早期組PA、ALB和TP均顯著高于晚期組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組患者各項評分比較

兩組患者治療前各項評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，兩組各項評分均較治療前明顯降低（P<0.05），但兩組間比較無統計學差異（P>0.05）。見表3。

2.4 兩組患者的各項預后指標比較

經積極治療14 d后，與晚期組比較，早期組機械通氣時間、ICU住院時間均明顯縮短，MODS發生率明顯下降（均P<0.05）。見表4。

3 討論

機械通氣可有效緩解患者的通氣障礙，使呼吸肌得到休息，但機械通氣亦可影響患者營養的攝入，增加能量的消耗，有研究[11]提示COPD患者呼吸肌力量減弱與營養不良有關，而AECOPD患者在機械通氣期間，膈肌收縮強度會相應下降，且有時間依賴性，因而長期機械通氣可引起營養不良的發生和肺功能的下降，進而造成脫機拔管困難，延長了患者ICU的住院時間[12-14]，因此，確定合理的營養支持方案就顯得尤為重要。

AECOPD的發生可由多種原因誘發，空氣污染、感染等因素均可加重機體炎癥反應[2]，而炎癥反應是該類患者的特征之一，AECOPD患者常因感染、缺氧等因素致使體內TNF-α、IL-6、IL-8等炎性細胞因子水平上升[15]，進而激活NF-κB因子，NF-κB活化后進入細胞核，與靶基因結合后，調控TNF-α、IL-6等細胞因子基因的編碼，進一步調節炎癥介質的產生和釋放，同時活化的炎癥因子與NF-κB形成正反饋，進一步加劇炎癥反應[16]。

本研究結果顯示，早期組感染及炎癥指標均較治療前明顯降低，早期合理的腸內營養，有利于機體對炎癥級聯反應的控制，促進感染恢復，與何雙軍等[17]研究觀點一致。作為反應炎癥水平的指標之一，SIRS評分可簡單、直接反應機體早期的炎癥情況[18]，本研究顯示，早期組SIRS評分較治療前明顯下降，也支持上述觀點。有研究表明，IL-6等細胞因子可間接介導糖、脂肪及蛋白質等營養物質的代謝紊亂，進而影響機體能量代謝，致使營養不良的發生率增多，營養不良患者比營養正?；颊叩难錓L-6、IL-1水平高，提示IL-6、IL-1可能參與了營養不良過程的發生[19-20]。本研究顯示，早期組的營養指標較治療前明顯改善，機械通氣時間、ICU住院時間及MODS發生率等預后指標也較晚期組明顯改善，早期合理開通腸內營養可改善患者營養狀況和預后。

綜上所述，早期合理開通腸內營養治療有助于改善患者營養狀況，抑制炎癥反應，縮短機械通氣時間及ICU住院時間，進而提高AECOPD機械通氣患者的臨床療效及預后。

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（收稿日期：2019-03-19）