經(jīng)陰道超聲介入配合藥物治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠

劉寒月

[摘要] 目的 探討經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)介入配合藥物治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的價(jià)值。 方法 選擇2016年1月～2019年7月葫蘆島市中心醫(yī)院收治的瘢痕妊娠患者120例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=60，陰道超聲引導(dǎo)甲氨蝶呤注射）和對(duì)照組（n=60，甲氨蝶呤肌注）。隨訪至治療后7 d;比較兩組的治愈率、清宮出血情況、甲氨蝶呤追加次數(shù)、血β-HCG恢復(fù)時(shí)間、包塊消失時(shí)間以及血清INH-A、VEGF、PAPP-A水平和不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果 觀察組治愈率（93.33%）高于對(duì)照組（71.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組清宮出血量、甲氨蝶呤追加次數(shù)少于對(duì)照組，觀察組血β-HCG復(fù)常時(shí)間、包塊消失時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后3 d、7 d兩組INH-A、VEGF、PAPP-A均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組不良反應(yīng)率（5.00%）較對(duì)照組（25.00%）低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)局部注射藥物治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠能提高療效，促進(jìn)恢復(fù)，減少不良反應(yīng)。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn);瘢痕妊娠;陰道超聲介入治療;甲氨蝶呤

[中圖分類號(hào)] R713.8? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）11-0085-03

Value of transvaginal ultrasound interventional therapy combined with medications in treatment of scar pregnancy due to cesarean section

LIU Hanyue

Department of Function， Huludao Central Hospital in Liaoning Province， Huludao? ?125001， China

[Abstract] Objective To explore the value of transvaginal ultrasound interventional therapy combined with medications in treatment of scar pregnancy due to cesarean section. Methods One hundred and twenty patients with scar pregnancy treated in our hospital from January 2016 to July 2019 were selected as research subjects and were divided into the observation group （n=60， transvaginal ultrasound guided methotrexate injection） and the control group （n=60， methotrexate intramuscular injection） by the random number table. They were followed up to 7 days after treatment; the cure rate， the curettage bleeding condition， the frequency of adding methotrexate， the recovery time of blood β-HCG， the disappearance time of the mass， the levels of serum INH-A， VEGF and PAPP-A and the incidence of adverse reactions of two groups were compared. Results The cure rate in the observation group （93.33%） was higher than that in the control group （71.67%）， with statistically significant difference（P<0.05）; the curettage bleeding amount and the frequency of adding methotrexate in the observation group were less than those in the control group， and the recovery time of blood β-HCG and the disappearance time of the mass in the observation group were shorter than those in the control group， with statistically significant differences（P<0.05）; the levels of INH-A， VEGF and PAPP-A in the two groups 3 and 7 days after treatment were decreased， which were lower in the observation group compared with those in the control group， with statistically significant differences（P<0.05）; the incidence of adverse reactions in the observation group （5.00%） was lower than that in the control group（25.00%）， with statistically significant difference（P<0.05）. Conclusion The transvaginal ultrasound interventional therapy combined with local drug injection in treatment of scar pregnancy due to cesarean section can improve the efficacy， promote recovery and reduce adverse reactions.

[Key words] Cesarean section; Scar pregnancy; Transvaginal ultrasound interventional therapy; Methotrexate

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是發(fā)生在孕12周以下的兇險(xiǎn)特殊型異位妊娠，受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處;隨著我國二胎政策開放，臨床CSP患者增多;CSP危害性大，若不能及時(shí)有效治療可發(fā)生嚴(yán)重出血、子宮破裂，甚至為搶救孕婦生命而將子宮切除更甚者因大量出血而死亡[1]。因此臨床上對(duì)CSP的早期診治十分重視，而經(jīng)陰道超聲的不斷發(fā)展使其在臨床廣泛應(yīng)用，被證實(shí)具有創(chuàng)傷小、操作簡單等優(yōu)勢，在CSP診斷和治療中具有很高價(jià)值[2]。近年來不斷出現(xiàn)一些關(guān)于CSP采用超聲引導(dǎo)藥物治療的報(bào)道，但其具體價(jià)值還有待深入分析。本研究分析經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)甲氨蝶呤治療在CSP中的應(yīng)用情況，為今后CSP治療方案的優(yōu)化提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2019年7月葫蘆島市中心醫(yī)院收治的瘢痕妊娠患者120例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：患者法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書;既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史、陰道流血、停經(jīng)史、促絨毛膜性腺激素（human chorionic gonadotrophin，HCG）陽性確診妊娠，超聲結(jié)果符合CSP，根據(jù)第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]確診;孕囊直徑<4 cm;血尿常規(guī)、肝腎功能、心肺功能、感染指標(biāo)正常;有生育要求;依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：合并嚴(yán)重內(nèi)外科病變、心肺功能異常、血清指標(biāo)異常;無法排除輸卵管妊娠、宮頸妊娠、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、不全流產(chǎn);有手術(shù)禁忌證者;對(duì)本研究用藥過敏者。觀察組中，平均年齡（28.01±2.91）歲，平均孕周（6.69±1.02）周;平均剖宮產(chǎn)（1.10±0.30）次。對(duì)照組中，平均年齡（27.91±2.67）歲，平均孕周（6.70±0.99）周;平均剖宮產(chǎn)（1.09±0.21）次。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

均給予50 mg米非司酮口服，2次/d，常規(guī)抗感染。對(duì)照組：深部肌肉注射50 mg甲氨蝶呤。觀察組：使用徐州市凱爾醫(yī)學(xué)儀器有限公司提供的KR-S80彩色多普勒超聲儀，探頭頻率6.5 MHz;陰道超聲見完整妊娠囊者，經(jīng)陰道超聲介入陰道下使用腰穿+自宮頸前壁進(jìn)針，刺入妊娠囊，超聲下針尖刺入妊娠囊后將針芯拔除，見囊液流出，抽吸出羊水，再將30 mg甲氨蝶呤溶于注射用水（2 mL）中并注入妊娠囊;對(duì)于有混合型包塊者，于陰道超聲介入陰道下降上述劑量甲氨蝶呤注入妊娠包塊血流信號(hào)豐富的部位以及周圍組織。

1.3 觀察指標(biāo)

隨訪至治療后7 d，觀察時(shí)間點(diǎn)為治療前、治療后3 d、治療后7 d。統(tǒng)計(jì)治愈率、清宮出血量、血β人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）復(fù)常時(shí)間、包塊消失時(shí)間、甲氨蝶呤追加次數(shù)、不良反應(yīng)情況等。患者于每個(gè)觀察日清晨抽取空腹靜脈血5 mL，離心處理分離血清，使用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immune sorbent assay，ELISA）檢測血清人抑制素A（human inhibin A，INH-A）、血管內(nèi)皮生長因子 （vascular endothelial growth factor，VEGF）和妊娠相關(guān)蛋白（Pregnancy-associated protein，PAPP-A）水平，INH-A試劑盒購至美國R&D公司，PAPP-A、VEGF試劑盒購至美國Pierce公司，操作嚴(yán)格按說明書進(jìn)行。對(duì)比兩組INH-A、VEGF、PAPP-A水平。療效評(píng)估[6]：體征、癥狀消失，無陰道出血，7 d后包塊基本消失，β-HCG基本正常（<5.3 U/L）為治愈。不良反應(yīng)包括出血（>100 mL）、腹痛、胃腸道反應(yīng)、口腔黏膜潰瘍等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)計(jì)量資料比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者清宮出血量、恢復(fù)情況和用藥情況比較

與對(duì)照組相比，觀察組清宮出血量、甲氨蝶呤追加次數(shù)更少，血β-HCG復(fù)常時(shí)間、包塊消失時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后血清指標(biāo)比較

治療前兩組血清INH-A、VEGF、PAPP-A比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后3 d、7 d兩組上述指標(biāo)均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組治愈率及不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組治愈率較對(duì)照組高，不良反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

CSP常見表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血，當(dāng)受精卵不斷生長可穿透子宮肌層，引起子宮破裂，甚至威脅孕婦生命。目前研究者們普遍認(rèn)為其發(fā)生機(jī)制為：子宮內(nèi)膜損傷導(dǎo)致間質(zhì)發(fā)育不良，滋養(yǎng)細(xì)胞持續(xù)生長，浸入子宮肌層或穿透子宮肌層，著床后供血不足，絨毛朝瘢痕處移植[7];另外前次剖宮術(shù)縫合對(duì)合錯(cuò)誤及瘢痕組織裂隙均可導(dǎo)致該病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加[8]。治療CSP的基本原則是清除胚胎，排除妊娠物，清除病情，促進(jìn)瘢痕修復(fù)，最大程度保護(hù)女性生育功能。目前臨床常給予米非司酮和甲氨蝶呤進(jìn)行保守治療。

甲氨蝶呤是葉酸還原酶抑制劑，能抑制蛋白質(zhì)合成、RNA轉(zhuǎn)錄、DNA復(fù)制;能特異性抑制G1/S和G1轉(zhuǎn)換期細(xì)胞，阻止胚胎繼續(xù)生長;目前甲氨蝶呤給藥有經(jīng)陰道超聲介入局部注射和單次肌注兩種方式，既往研究者將甲氨蝶呤直接注入CSP病灶內(nèi)，發(fā)現(xiàn)局部藥物濃度高，能減少用藥劑量和副作用，最大限度減少對(duì)子宮的損傷[9-10]。陰道超聲是目前診斷和治療子宮瘢痕妊娠的重要輔助手段，能清晰顯示包塊大小、位置、形狀和回聲，精準(zhǔn)定位，為局部甲氨蝶呤注射提供良好視野。本研究發(fā)現(xiàn)，陰道超聲介入配合藥物治療較肌注藥物有更好療效，觀察組治愈率（93.33%）較對(duì)照組（71.67%）高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明經(jīng)陰道超聲介入局部注射療效更好。考慮是因?yàn)榧∪庾⑸浜笕焉镌心抑車帩舛鹊停心椅账幬锫荫：劾w維組織豐富，血管少，肌注后藥物經(jīng)血循環(huán)較難達(dá)到病灶，因此療程長，效果欠佳，后期需要增加追加次數(shù)提高藥濃度[11-12]。本研究中，與對(duì)照組相比，觀察組清宮出血量、甲氨蝶呤追加次數(shù)更少，血β-HCG復(fù)常時(shí)間、包塊消失時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明陰道超聲介入聯(lián)合甲氨蝶呤起效更快，能縮短療程，減少清宮出血量和甲氨蝶呤追加次數(shù)。考慮是因?yàn)殛幍莱暯槿刖植孔⑸浜蠹装钡手边_(dá)病灶，克服了上述肌注后起效慢、藥濃度低能問題。本研究中觀察組不良反應(yīng)率（5.00%）較對(duì)照組（25.00%）低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。考慮是因?yàn)榧∽⒑笏幬镩L時(shí)間在血液循環(huán)中，病灶吸收慢，藥物濃度累積導(dǎo)致不良反應(yīng)增加;陰道超聲局部注射藥物不經(jīng)血循環(huán)，從而減少不良反應(yīng)[13-14]。血清INH-A、VEGF、PAPP-A水平能反應(yīng)異位妊娠孕囊生長情況;INH-A主要源自黃體細(xì)胞和卵巢粒細(xì)胞，妊娠時(shí)INH-A則主要源自胎盤合體滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌合成，具有促進(jìn)子宮內(nèi)膜蛻膜化;異位妊娠發(fā)生時(shí)胎盤功能不足導(dǎo)致INF-A水平下降，血清INH-A不僅能輔助異位妊娠診斷，也是治療后病情觀察的重要指標(biāo)。PAPP-A是妊娠相大分子糖蛋白，經(jīng)滋養(yǎng)細(xì)胞生成，其參與了妊娠過程中的配子發(fā)育、受精卵著床及胎盤形成，移位妊娠PAPP-A血漿較正常妊娠和先兆流產(chǎn)者更低，PAPP-A是目前異位妊娠早期診斷和療效判斷輔助指標(biāo);此外高濃度VEGF與黃體形成、卵泡發(fā)育、胚胎著床有關(guān)，參與正常妊娠胎盤形成，臨床可通過觀察VEGF水平輔助孕囊發(fā)育情況。本研究通過觀察上述指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)治療后3 d、7 d兩組血清INH-A、VEGF、PAPP-A水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這與于曉勇[15]研究結(jié)果一致。說明與肌注相比，陰道超聲下局部注射效果更好。

綜上所述，經(jīng)陰道超聲介入局部甲氨蝶呤注射能提高瘢痕妊娠療效和安全性，促進(jìn)恢復(fù)，值得應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-12-23）