心房顫動(dòng)在不同時(shí)機(jī)下對(duì)腦梗死患者阿替普酶靜脈溶栓效果的影響研究

曾瀛　漆偉男

[摘要] 目的 探討心房顫動(dòng)在不同時(shí)機(jī)下對(duì)腦梗死患者阿替普酶靜脈溶栓效果的影響。 方法 選取2015年1月～2017年1 月就診于我科的超急性期腦梗死患者73例為研究對(duì)象，根據(jù)發(fā)病時(shí)間分為<3 h組（n=32）與3～6 h組（n=41），并根據(jù)是否合并有心房顫動(dòng)分為房顫組（n=18）與非房顫組（n=55），統(tǒng)計(jì)分析各組患者的臨床療效、mRS評(píng)分。 結(jié)果 溶栓后1 d、1周、2周<3 h組中房顫組治療的總有效率分別為45.5%、54.5%、63.6%，非房顫組治療的總有效率分別為57.1%、66.7%、71.4%;3～6 h組中房顫組治療的總有效率分別為42.9%、57.1%、71.4%，非房顫組治療的總有效率分別為44.1%、61.8%、67.6%。<3 h組、3～6 h組中房顫組、非房顫組患者治療的總有效率之間的差異均不顯著（P>0.05）。<3 h組、3～6 h組中房顫組、非房顫組患者的mRS評(píng)分之間的差異均不顯著（P>0.05）。 結(jié)論 心房顫動(dòng)在不同時(shí)機(jī)下使用阿替普酶靜脈溶栓對(duì)腦梗死患者治療效果無(wú)影響，值得臨床重視。

[關(guān)鍵詞] 心房顫動(dòng);不同時(shí)機(jī);腦梗死;阿替普酶靜脈溶栓

[中圖分類號(hào)] R743.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）11-0043-04

Impacts of atrial fibrillation on the efficacy of intravenous thrombolysis with alteplase at multiple therapeutic time windows in patients with cerebral infarction

ZENG Ying QI Weinan

Department of Neurology， Yichun People's Hospital in Jiangxi Province， Yichun? ?336000， China

[Abstract] Objective To investigate impacts of atrial fibrillation（AF） on the efficacy of intravenous thrombolysis with alteplase at multiple therapeutic time windows in patients with cerebral infarction （CI）. Methods Seventy-three patients with super acute CI admitted in our department from January 2015 to January 2017 were selected as subjects. Based on the therapeutic time window from the onset of CI to the time that patients were divided into the <3 h group（n=32） and the 3-6 h group（n=41）. They were also divided into the AF group（n=18） and the non-AF group（n=55） depending on whether this complication occurred. Clinical efficacy and mortality risk scores（mRS） of all groups were statistically analyzed. Results Total effective rates in the AF subgroup of the <3 h group were 45.5%， 54.5% and 63.6% at 1 day， 1 week and 2 weeks after intravenous thrombolysis. The total effective rates in the non-AF subgroup of the <3 h group were 57.1%， 66.7% and 71.4% at the three time points. In the 3-6 h group， the total effective rates in the AF subgroup were 42.9%， 57.1% and 71.4%， and the total effective rates in the non-AF subgroup 44.1%， 61.8% and 67.6% at these time points. In the<3 h group 3-6 h group， there were no significant differences in total effective rates between the AF and non-AF subgroups（P>0.05）. In both <3 h and 3-6 h groups， there were no significant differences in mRS between the two subgroups（P>0.05）. Conclusion There were no impacts of AF on the efficacy of intravenous thrombolysis with alteplase at multiple therapeutic time windows in CI patients， which was worth more attentions in clinical practices.

[Key words] Atrial fibrillation; Different therapeutic time windows; Cerebral infarction; Intravenous thrombolysis with alteplase

目前臨床上由于多種因素的影響，腦梗死逐年上升的發(fā)生率以及其高達(dá)10%的死亡率，50%的致殘率一方面嚴(yán)重影響了患者的日常生活，另一方面還嚴(yán)重影響了患者的社會(huì)功能，此外還危及了患者生命健康[1]。房顫的患者由于心房的顫動(dòng)，會(huì)導(dǎo)致附壁血栓的形成，如果附壁血栓脫落之后，隨著血液循環(huán)流入大腦，會(huì)出現(xiàn)腦梗死。房顫引起的腦梗死，建議給予抗凝治療。抗凝治療常用的藥物就是肝素、華法林，目前還有利伐沙班。如果患者已經(jīng)發(fā)生腦梗死，而且發(fā)現(xiàn)房顫，可以進(jìn)行評(píng)分，考慮是否給予患者長(zhǎng)期口服抗凝藥物的治療。為了對(duì)腦梗死患者進(jìn)行更好的治療，從而有效改善患者預(yù)后，本文對(duì)2015年1月～2017年1月就診于我科的超急性期腦梗死患者73例的臨床資料進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，研究腦梗死患者阿替普酶靜脈溶栓效果受到心房顫動(dòng)在不同時(shí)機(jī)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2017年1月就診于我科的超急性期腦梗死患者73例為研究對(duì)象，其中男45例（61.6%），女28例（38.4%），年齡39～79歲，平均（53.3±9.2）歲。根據(jù)發(fā)病時(shí)間分析<3 h組（n=32）與3～6 h組（n=41），<3 h組患者中，男20例，女12例，年齡38～78歲，平均（52.3±9.0）歲;3～6 h組患者中，男25例，女16例，年齡40～80歲，平均（54.2±9.5）歲。并根據(jù)是否合并有心房顫動(dòng)分為房顫組（n=18）與非房顫組（n=55）。房顫組中，男11例，女7例，年齡39～78歲，平均（53.0±9.4）歲;非房顫組中，男34例，女21例，年齡38～79歲，平均（53.1±9.3）歲。各組患者的一般資料比較差異均不顯著（P>0.05）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為成年人;（2）均有1 h以上的腦功能損害的體征;（3）均有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征;（4）均符合超急性期腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有顱內(nèi)出血史;（2）正接受抗凝治療者;（3）有嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全;（4）血壓過(guò)高。

1.3 方法

在患者入院后將其相關(guān)信息詳細(xì)記錄下來(lái)，對(duì)其體重進(jìn)行測(cè)量，對(duì)其NIHSS評(píng)分進(jìn)行評(píng)定，對(duì)頭顱CT檢查、凝血系列、血細(xì)胞分析等相關(guān)化驗(yàn)進(jìn)行完善。給予所有患者阿替普酶靜脈溶栓（0.9 mg/kg;首次劑量以總劑量的10%靜脈注射，注射時(shí)間1 min;剩余90%在1 h內(nèi)遵醫(yī)囑用微量注射泵靜脈泵入）。用藥期間、用藥1 d內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，如果患者有嚴(yán)重惡心嘔吐、頭痛、高血壓出現(xiàn)，則第一時(shí)間將溶栓藥物停用，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行腦CT檢查，無(wú)不良反應(yīng)患者24 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT。隨訪3個(gè)月使用改良Rankin量表（mRS）評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能。

1.4 療效評(píng)價(jià)

顯效：治療后患者基本無(wú)臨床癥狀體征，NIHSS評(píng)分減少至少90%，能夠完全自理生活;好轉(zhuǎn)：治療后患者具有顯著較輕的臨床癥狀體征，NIHSS評(píng)分減少18%～90%，基本能夠自理生活;無(wú)效：治療后患者的NIHSS評(píng)分減少至多17%或提升甚至死亡。總有效率=顯效率+好轉(zhuǎn)率[3]。

1.5 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者進(jìn)行3個(gè)月的隨訪，采用改良Rankin量表（mRS）對(duì)兩組患者的神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分0～6分，分為完全沒(méi)有癥狀（0分）、盡管有癥狀但未見(jiàn)明顯殘障（1分）、輕度殘障（2分）、中度殘障（3分）、重度殘障（4）分、嚴(yán)重殘障（5分）、死亡（6分）。神經(jīng)功能恢復(fù)隨著評(píng)分的降低而改善，神經(jīng)功能良好的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為評(píng)分在2分及以下[4]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，用χ2檢驗(yàn)。采用SPSS21.0，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者的臨床療效比較

溶栓后1 d、1周、2周<3 h組中房顫組治療的總有效率分別為45.5%、54.5%、63.6%，非房顫組治療的總有效率分別為57.1%、66.7%、71.4%;3～6 h組中房顫組治療的總有效率分別為42.9%、57.1%、71.4%，非房顫組治療的總有效率分別為44.1%、61.8%、67.6%。<3 h組、3～6 h組中房顫組、非房顫組患者治療的總有效率之間的差異均不顯著（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 各組患者mRS評(píng)分比較

<3 h組、3～6 h組中房顫組、非房顫組患者的mRS評(píng)分之間的差異均不顯著（P>0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

能夠恢復(fù)到正常功能的腦梗死患者僅占總數(shù)的1/3以下，而溶栓治療能夠?qū)@取良好預(yù)后機(jī)會(huì)的患者比例提升15%[5]。根據(jù)1981年Astmp提出的有可逆性缺血性半暗帶（ischemicpenumbra，IP）存在于局限性腦梗死周圍理論，閉塞動(dòng)脈缺血核心區(qū)域要經(jīng)歷一個(gè)從可逆性缺血發(fā)展到不可逆梗死的過(guò)程，而并不是第一時(shí)間死亡[6]。將可逆性缺血組織（半暗帶）搶救過(guò)來(lái)是臨床治療急性腦梗死的主要目標(biāo)。關(guān)鍵因素是開(kāi)始治療時(shí)間，缺血損害在超過(guò)一定的時(shí)間界限的情況下會(huì)向不可逆性轉(zhuǎn)變，在這種情況下，不管采取何種方法均無(wú)法將有效的治療效果獲取過(guò)來(lái)，稱之為“時(shí)間窗”，否則會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)[7]。在腦梗死發(fā)病的3～4.5 h內(nèi)盡早實(shí)施溶栓治療可使缺血腦組織完全恢復(fù)或使梗死體積縮小[8]。目前溶栓治療是降低急性腦梗死患者自殘率和死亡率的唯一有效手段，最常用的阿替普酶靜脈溶栓被證明可使患者獲益[9]。心房顫動(dòng)已被證實(shí)是腦梗死發(fā)生的常見(jiàn)原因，心源性腦栓塞起病急驟，瞬時(shí)達(dá)到高峰，患者就診及時(shí)，因此具備溶栓適應(yīng)證的患者中伴發(fā)心房顫動(dòng)的比例較大[10]。心房顫動(dòng)患者更易有嚴(yán)重低灌注發(fā)生，而低灌注損傷腦組織與血管的程度又隨著其時(shí)間的延長(zhǎng)而增大，溶栓后更易有缺血-再灌注損傷發(fā)生，其可能增加靜脈溶栓的出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)[11]。

本研究對(duì)符合靜脈溶栓的腦梗死患者采用阿替普酶靜脈溶栓，同時(shí)針對(duì)超急性期腦梗死靜脈溶栓效果受到心房顫動(dòng)在不同治療時(shí)機(jī)的影響。對(duì)所有符合阿替普酶靜脈溶栓的心房顫動(dòng)和非心房顫動(dòng)患者的NIHSS評(píng)分進(jìn)行評(píng)定，以對(duì)其神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。溶栓后1 d內(nèi)對(duì)所有患者的頭顱CT進(jìn)行復(fù)查，對(duì)其出血轉(zhuǎn)化情況進(jìn)行評(píng)估。隨訪3個(gè)月使用改良Rankin量表（mRS）評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能。通過(guò)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行討論，以期對(duì)以后的臨床研究提供參考證據(jù)。通過(guò)研究，觀察心房顫動(dòng)在不同治療時(shí)間下對(duì)超急性期腦梗死患者阿替普酶靜脈溶栓療效的影響，為伴心房顫動(dòng)的超急性期腦梗死患者的治療提供參考依據(jù)，減少腦梗死患者神經(jīng)功能的缺損。結(jié)果表明，溶栓后1 d、1周、2周<3 h組中房顫組治療的總有效率分別為45.5%、54.5%、63.6%，非房顫組治療的總有效率分別為57.1%、66.7%、71.4%;3～6 h組中房顫組治療的總有效率分別為42.9%、57.1%、71.4%，非房顫組治療的總有效率分別為44.1%、61.8%、67.6%。<3 h組、3～6 h組中房顫組、非房顫組患者治療的總有效率之間的差異均不顯著（P>0.05）。<3 h組、3～6 h組中房顫組、非房顫組患者的mRS評(píng)分之間的差異均不顯著（P>0.05），說(shuō)明對(duì)符合條件的超急性期腦梗死患者積極給予靜脈溶栓治療，明確心房顫動(dòng)患者溶栓時(shí)機(jī)減少出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后、減輕患者痛苦、減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，通過(guò)提高腦梗死患者療效，減少治療不良反應(yīng)，明顯提高我院神經(jīng)內(nèi)科在急性腦血管病治療領(lǐng)域的影響力，從而吸引更多患者來(lái)我院就診，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收益[12-18]。

綜上所述，心房顫動(dòng)在不同時(shí)機(jī)下使用阿替普酶靜脈溶栓對(duì)腦梗死患者治療效果無(wú)影響，值得臨床重視。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 徐賓，劉新黎，鄭水紅.不同時(shí)間窗阿替普酶治療心房顫動(dòng)合并腦梗死效果分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2019，21（8）：1120-1122.

[2] 李楊，潘玉君.心房顫動(dòng)所致心源性腦栓塞靜脈溶栓治療進(jìn)展[J].腦與神經(jīng)疾病雜志，2019，27（2）：111-114.

[3] 朱云波，李佳佳，劉偉，等.急性腦梗死靜脈溶栓早期治療效果的相關(guān)影響因素[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2019，39（9）：2084-2087.

[4] 王茂湘，王曉東，范鐵平，等.伴有心房顫動(dòng)的急性腦梗死患者靜脈溶栓療效分析[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2018， 41（4）：301-303.

[5] 李佳艷，王慎安，王文忠，等.急性腦梗死靜脈溶栓治療預(yù)后的影響因素[J].北京醫(yī)學(xué)，2019，41（5）：379-381.

[6] 蘇建，張津華，蔣超.阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死血管再閉塞的影響因素[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2019， 39（4）：775-777.

[7] 李美英，鳳兆海，蘇建華，等.心房顫動(dòng)相關(guān)性腦梗死超早期rt-PA靜脈溶栓治療臨床研究[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2018，21（18）：1991-1997.

[8] 張立紅，彭道勇，張策，等.不同年齡急性腦梗死患者阿替普酶靜脈溶栓療效及安全性分析[J].中華老年心腦血管病雜志，2018，20（9）：962-965.

[9] 郭正良，辛?xí)澡ぃ惱颍?急性腦梗死靜脈溶栓患者血清尿酸水平和臨床短期預(yù)后的相關(guān)性研究[J].臨床薈萃，2019，34（5）：416-419.

[10] 錢新宇，呂金峰.急性腦梗死靜脈溶栓后早期神經(jīng)功能惡化與血清白蛋白水平的關(guān)系研究[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2019，42（4）：318-324.

[11] 楊雯，程興，胡傳深，等.靜脈溶栓對(duì)合并心房顫動(dòng)的急性腦梗死患者的療效觀察[J].浙江醫(yī)學(xué)，2017，39（18）：1553-1556.

[12] 吳瑞杰，孫瑾，朱軍，等.低劑量與足量應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓對(duì)急性腦梗死合并房顫患者NIHSS和MRS評(píng)分的影響[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2018，17（22）：2413-2416.

[13] 沙娟娟，侯沛紅，任蓓，等.重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療急性腦梗死合并心房顫動(dòng)患者的臨床研究[J].藥物評(píng)價(jià)研究，2017，40（4）：525-528.

[14] 韓楊，周其達(dá)，秦琳，等.急性腦梗死患者經(jīng)重組組織型纖溶酶原激活物靜脈溶栓治療后預(yù)后的影響因素研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2018，26（11）：42-45.

[15] 楊駿，王鑫.早期使用阿司匹林與重組組織型纖溶酶原激活劑治療急性腦梗死并心房顫動(dòng)臨床療效的對(duì)比研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2018，26（9）：63-66.

[16] 周冰潔，李玉梅，羅向衛(wèi)，等.不同強(qiáng)度華法林抗凝治療高齡穩(wěn)定性冠心病合并非瓣膜性心房顫動(dòng)患者的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2019，16（16）：46-49.

[17] 曲思瑩，張黎明.無(wú)癥狀性腦梗死的臨床研究進(jìn)展及與心房顫動(dòng)的相關(guān)性分析[J].醫(yī)學(xué)綜述，2017，34（14）：2809-2813.

[18] 王玉紅，劉暉，韓鵬飛.腦梗死合并心房顫動(dòng)患者BNP水平對(duì)急性期抗栓治療效果的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2018，8（7）：224-226.

（收稿日期：2019-10-14）