微彈簧圈栓塞治療下肢創傷性假性動脈瘤

趙國峰， 鄧 鋼， 秦永林， 柏志斌， 張 毅， 計佳杰， 滕皋軍

下肢創傷性假性動脈瘤（traumaticpseudoaneurysm，TPA）臨床較為少見，病因以外傷居多，但隨著醫療行為中血管穿刺技術應用，醫源性因素也成為較為常見原因。 臨床表現以疼痛、局部包塊為主，嚴重者可危及生命。 近年血管腔內技術發展，使得腔內栓塞或支架植入逐步替代外科手術，用于TPA 治療［1-2］。對于終末型或非主干型假性動脈瘤，腔內栓塞治療已成為公認的首選治療方案。 然而對于栓塞材料選擇，目前國內外還沒有共識。2016 年5 月至2018 年5 月南京中大醫院采用微彈簧圈栓塞治療4 例下肢TPA 患者，效果滿意。 現將結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2016 年4 月至2018 年6 月收治的4 例下肢TPA 患者中男2 例，女2 例；年齡34～63 歲，平均54.8 歲。 TPA 位于膝降動脈1 例，股深動脈2 例，脛后動脈1 例；醫源性因素2 例（1 例右膝降動脈TPA為針灸所致，右腘窩和下肢腫脹，觸之硬，非凹陷性伴壓痛，疼痛難以耐受，下肢缺血嚴重，1 例動脈導管未閉封堵術后出現左股深動脈TPA）， 非醫源性因素2 例（車禍傷，急診CT 檢查發現）；2 例股深動脈動脈TPA 患者表現為腹股溝區波動性包塊，觸之有搏動， 聞及血管雜音。 所有患者均經下肢動脈CTA 和術中DSA 造影明確診斷。

1.2 治療方法

根據患者術前CTA 所示TPA 形態學特征、載瘤動脈解剖特點及側支循環情況，擬定腔內手術治療方案。患者仰臥于手術臺上，常規無菌操作，2%利多卡因局部麻醉，Seldinger 法穿刺股動脈（對股深動脈TPA 行對側股動脈逆行穿刺，對膝降動脈和脛后動脈TPA 行同側股動脈順行穿刺）， 成功后置入5 F 導管鞘，經鞘引入5 F 單彎導管，選送至靶血管附近； 經高壓注射器注入碘克沙醇對比劑作造影，觀察載瘤動脈解剖特征（血管開口方向、管腔粗細、血流速度、遠端組織染色情況、有無其他供血動脈）和瘤體形態學特征（大小、形態、位置、瘤頸大小、瘤體方向）；微導絲引導微導管（日本Terumo 公司）選入瘤頸近端載瘤動脈，經微導管造影明確瘤體作染色，根據瘤頸直徑、載瘤動脈粗細、瘤體大小選擇合適微彈簧圈進行栓塞， 直至造影后瘤體不再顯影，單彎導管再次置于靶血管附近作造影，明確瘤體無染色、無側支血管供血后術畢，血管閉合系統封閉股動脈穿刺點，局部氣囊繃帶加壓包扎。

1.3 術后觀察指標

栓塞成功標準：瘤體無顯影、側支循環良好、主干動脈內血流通暢、無異位栓塞。 術后72 h 內密切監測患者生命體征， 觀察穿刺點有無出血及滲出，給予活血化瘀、改善循環及抗感染治療，觀察患者癥狀和體征改善情況。 出院前復查下肢動脈CTA，觀察TPA 有無復發、載瘤動脈是否通暢、側支循環是否良好、有無異位栓塞。 隨訪觀察發熱、惡心、嘔吐、出血、肢體缺血壞死等并發癥發生情況。

2 結果

術前CTA 可診斷TPA，術中造影進一步明確診斷。4 例患者瘤體栓塞術均獲成功，術后即刻造影未見瘤體顯影（圖1），未見彈簧圈異位栓塞。患者術后平均住院時間為1 周，出院時癥狀、體征均明顯改善。無異位栓塞所致肢體缺血等嚴重并發癥，1 例患者術后出現低熱， 對癥治療3 d 后緩解。 術后隨訪CTA 復查未見TPA 復發，2 例患者載瘤動脈遠端未顯影，側支循環良好，無局部組織缺血表現。

3 討論

TPA 是機體遭受創傷后血液從血管破口處向外溢出形成血腫，血腫周邊機化形成纖維組織包膜所致。 假性動脈瘤囊壁缺乏動脈壁彈力層和肌層，無完善的血管壁結構，瘤壁在載瘤動脈血流連續不斷的搏動壓力沖擊下不斷增大和擴張變薄，瘤體逐漸增大，壓迫周圍神經血管可引起嚴重癥狀，瘤內血栓脫落可導致遠端動脈栓塞，瘤體破裂出血可威脅患者生命。 本組1 例膝降動脈TPA 患者已出現下肢嚴重缺血表現， 但患者拒絕急診手術處理，保守2 d 后行微彈簧圈栓塞治療， 術后隨訪幸無并發癥和后遺癥。 由于多數TPA 不能自愈，一旦發現需盡早治療［3］。

臨床上可根據患者病史、 體征初步診斷TPA，確診需要進一步影像學檢查。 彩色多普勒超聲能清晰顯示正常血管和假性動脈瘤間位置關系，清晰觀察瘤體大小、形態，血管破裂口直徑以及瘤體內血流情況等， 因此對假性動脈瘤診斷準確率可達100%，已成為假性動脈瘤首選檢查方法，亦常用于假性動脈瘤治療術后隨訪觀察［4］。 CTA 和MRA 可清楚顯示動脈瘤位置、形態、大小、類型以及載瘤動脈解剖特點和側支循環是否良好，常用于假性動脈瘤明確診斷及作為確定手術方案的依據，其中CTA臨床更為常用。 本組2 例患者根據癥狀體征經彩色多普勒超聲篩查出TPA，再經CTA 明確診斷，彩色多普勒超聲與CTA 診斷符合率近100%。 DSA 造影為假性動脈瘤診斷金標準，可清楚顯示瘤體形態學特征、載瘤動脈解剖特點、側支循環情況以及血流動力學特征，臨床上多在血管腔內治療過程中通過造影明確診斷，同時為治療方法選擇提供依據［5］。

圖1 下肢TPA 微彈簧圈栓塞治療前后和隨訪CTA/DSA 影像

隨著近年血管腔內治療技術發展，腔內治療以安全、療效好、微創等優點，越來越廣泛地應用于假性動脈瘤治療。 其方法主要包括覆膜支架腔內隔絕術、多層裸支架重疊植入術、密網支架植入術和栓塞術［6-9］。 覆膜支架腔內隔絕術、多層裸支架重疊植入術和密網支架植入術適用于主干型假性動脈瘤治療。 覆膜支架通過隔離動脈瘤、重建動脈管腔、降低瘤體內壓力， 使瘤體形成血栓自行閉塞而治愈，不適用于鄰近有重要側支的假性動脈瘤治療。 對于累及重要側支循環的TPA，可采用多層裸支架重疊植入技術［9］。 多層裸支架與密網支架植入后假性動脈瘤瘤頸處網絲密度增加， 瘤體內血流速度降低、血流對動脈瘤壁沖擊明顯減弱、瘤腔內逐漸形成血栓，達到治療TPA 目的。 覆膜支架植入在隔絕動脈瘤的同時可保證載瘤動脈遠端血流通暢，多層裸支架重疊技術能保持重要側支血管開放［2］。 然而對于股、腘動脈等跨關節部位動脈瘤，支架易受關節活動影響，有斷裂、移位等風險，不易行支架植入治療。 本組1 例患者瘤體位于左股深動脈側支近股深動脈開口處，鄰近股淺動脈開口，若行支架植入術，可能影響股淺動脈血供，同時股深動脈血液反流易出現Ⅰ型內漏，甚至活動后支架斷裂或閉塞等嚴重并發癥，因此考慮到其瘤體DSA 表現呈“葫蘆”形，栓塞“葫蘆”頸部即可達到治療目的，遂采用微彈簧圈栓塞成功，術后未見彈簧圈移位，隨訪CTA 亦未見瘤體復發。 臨床上多采用血管內栓塞術治療終末型或非主干型假性動脈瘤［10］。 本組4 例患者經微彈簧圈栓塞，術后即刻造影未見瘤體顯影，術后CTA復查亦未見瘤體復發。

目前臨床常用栓塞劑有自體血塊、球囊、彈簧圈、明膠海綿顆粒、聚乙烯醇（PVA）顆粒等［11-13］。 為防止復發出血，栓塞劑選擇一般以永久性栓塞劑為主，可選擇PVA 顆粒或彈簧圈。 對于血流豐富的載瘤動脈，明膠海綿或PVA 顆粒栓塞風險較大，小顆粒易被血流沖至遠端，栓塞末梢血管，出現載瘤動脈遠端組織缺血壞死；采用大顆粒栓塞后，遠端血管血液反流，出現內漏，難以達到治療目的，甚至影響后續處理。 微彈簧圈栓塞假性動脈瘤方式靈活，可通過閉塞載瘤動脈、 瘤腔填塞、“三明治” 法等3種方式栓塞［10］。 其中“三明治”法栓塞效果優于閉塞載瘤動脈和瘤腔填塞法， 彈簧圈停留于瘤腔內，既能減緩血流，促進血栓形成，又能避免內漏導致瘤體復發。 彈簧圈可栓塞假性動脈瘤近遠端載瘤動脈和瘤腔，不直接栓塞載瘤動脈遠端分支（“三明治”法）， 載瘤動脈遠端組織結構可通過細小分支血管獲得血供，避免載瘤動脈遠端組織缺血壞死，而明膠海綿和PVA 顆粒栓塞假性動脈瘤可造成載瘤動脈遠端致密栓塞，甚至栓塞供應組織結構的細小側支，導致組織結構缺血壞死。 與其他栓塞材料相比，微彈簧圈栓塞具有明顯優勢：①由于彈簧圈形態特征及其與血管的順應性，異位栓塞時出現嚴重并發癥風險低于明膠海綿和PVA 顆粒；②異位栓塞較細血管，與栓塞假性動脈瘤類似，不會引起較嚴重并發癥，甚至無異常癥狀、體征；③異位栓塞較大血管，可借鑒缺血性腦卒中支架取栓技術將異位彈簧圈取出體外［14］；④彈簧圈栓塞時，其可控性高于明膠海綿和PVA 顆粒；⑤對個別已出現嚴重肢體缺血患者，彈簧圈栓塞亦可獲得良好預后［15］，本組1 例患者與此類似。

綜上所述，微彈簧圈可安全有效地栓塞治療下肢TPA 患者，優勢明顯。 隨著血管腔內取栓技術發展，微彈簧圈栓塞TPA 安全性將進一步增高，可作為栓塞治療下肢TPA 優選栓塞材料。