肺穿刺引導器診斷肺內腫塊的應用

方 炳， 鐘麗鈴， 黃 怡， 夏 凡， 劉世家， 王銀珍， 周計雪， 王 輝

CT 引導下經皮肺穿刺活檢術已廣泛應用于臨床， 是臨床診斷肺部占位性病變的重要檢查方法之一［1］。 目前臨床較多的是利用自制的柵型定位器進行肺穿刺。 傳統的柵型穿刺定位穿刺對離胸膜遠，病灶小，需要成角穿刺的病灶，往往需要多次調整。容易給患者帶來出血、氣胸和使患者接受射線的時間長的風險。 近年來， 我院自行設計研制一種肺穿刺引導器（獲國家實用專利， 專利號ZL2016 2 0970146.3）已在臨床應用50 例， 其定位準確， 成功率高， 現報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 設計原理和構造 根據數學原理：同一直線上的2 個點， 確定1 條直線， 沿這2 個點做延長線， 此延長線必定能準確地達到病灶。 本儀器首先借助于CT 機上的激光線進行體表定位（冠狀面），通過冠狀面上定位器的兩點延長線確定病灶的位置，測量延長線的長度即可確定病灶和皮膚的距離，穿刺針定位器上的2 點進針， 至測量距離后即可準確無誤地到達病灶組織，取得預期的病理組織。

1.1.2 臨床資料 2016 年3 月至2019 年2 月在我院診治的肺內腫塊或肺內結節患者100 例，分別分為柵型定位器組50 例，其中男28 例， 女22 例， 年齡24～79 歲， 平均54.6 歲。 病灶直徑2～8 cm， 進針深度4～8.5 cm；穿刺引導器組50 例。 其中其中男35 例，女15 例，年齡28～72 歲，平均55.2 歲。病灶直徑在3～7 cm。 進針深度4.5～9.5 cm 。 所有患者均經CT 掃描證實為肺內腫塊或肺內結節。 本研究經我院倫理委員會審批通過， 所有研究對象簽署知情同意書。

1.1.3 設備 GE Lightspeed VCT 64 層螺旋CT 機引導， 應用美國Bard Peripheral Vascular 公司生產的Bard Max Core 一次性活檢針（規格18 g×16 cm）。自制柵型定位器及自制的穿刺引導器（圖1）

圖1 穿刺引導器

1.2 方法。

1.2.1 術前準備 患者術前完善血常規檢查、凝血功能檢查、心電圖檢查，訓練平靜呼吸、屏氣。 有咳嗽的患者術前使用磷酸可待因止咳，患者術者可使用地西泮緩解緊張的情緒。

1.2.2 操作步驟 穿刺前精確定位根據患者前期CT 檢查的圖像，明確病變大體位置，根據病變的位置，確定患者的檢查體位，即根據病變的位置選擇仰臥位、俯臥位或側臥位掃描。 于病灶在體表相應的大體位置上放置先在病人的皮膚上固定穿刺引導器（圖2①②），兩端用膠帶固定。在病變范圍內應用CT 薄層掃描，確定病灶所在的冠狀面（選擇病灶最大且與胸壁距離最近層面作為進針穿刺層面）。并根據設計的原理“體外2 點成1 線，2 點延長線既為病灶”，選取合適的穿刺徑（ 如圖2③），測量穿刺點進針路徑的胸壁厚度，再測量穿刺點到病灶表面的最近距離， 最后測量穿刺點到病灶的最遠距離，記錄下上述數據，以便于在穿刺過程中觀察進針深度。準確記錄測量數據后。打開激光指示燈，推動穿刺引導器的滑軌，留出穿刺空間，用記號筆做記號。對穿刺點進行消毒，鋪洞巾，用2% 利多卡因注射液，逐層浸潤麻醉。 應用美國Bard Peripheral Vascular公司生產的Bard Max-Core 一次性活檢針（規格18 g×16 cm），按穿刺針上的刻度插入切割式穿刺針至合適的位置（圖2④），行同層面CT 掃描，確定針尖進入腫塊理想位置后，按動針柄末端上的機關，完成切割活檢，然后再囑患者屏住呼吸快速拔出穿刺針，標本用10%福爾馬林固定送組織學檢查，再次行CT 掃描，觀察是否有氣胸、液胸等并發癥。 穿刺術后患者取穿刺側臥位靜臥12 h。 術后24 h 復查患者是否有氣胸、液氣胸，若有則給予相應治療。

圖2 穿刺過程

1.2.3 評價兩組經皮肺穿刺手術時間、 術中查CT的次數，獲得病灶所用的穿刺次數，并記錄。

1.3 統計學處理

采用SPSS 15.0 統計軟件進行統計分析， 統計方法為χ2檢驗。 采用單因素方差分析進行組別間的比較。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術時間、術中查CT 的次數

柵型組的50 例患者行經皮肺穿刺活檢術，該組的穿刺時間為（15.13±1.18） min、CT 檢查次數為（2.12±1.43）次；在引導器組的50 例患者經皮肺穿刺活檢術，該組穿刺時間為（10.25±1.17） min、CT 的次數為（1.21±0.58）次（見表1）。

表1 行經皮肺穿刺活檢術手術時間、CT 復查次數比較

由表1 可見兩組手術時間（P＜0.01），差異有顯著統計學意義；兩組CT 檢查次數（P＜0.05），差異有統計學意義。

2.2 獲得病灶的穿刺次數

在柵型組行經皮肺穿刺活檢術的50 例中，1 次穿刺成功取得組織的38 例，2 次穿刺成功取得組織的8 例，3 次穿刺成功取得組織的3 例， 失敗1 例。在引導器組行經皮肺穿刺活檢術的50 例中，1 次穿刺成功取得組織的50 例（100%）。

3 討論

應用CT 導向技術進行穿刺活檢的價值已經得到國內外學者的一致公認［2-3］。在國內外文獻資料中CT 引導下經皮肺穿刺活檢中，利用柵欄定位器進行CT 掃描，首先考慮的是最佳穿刺點的選擇、進針深度及角度的測量，其中穿刺針進針角度的準確性是成敗的關鍵［4-5］。 在行病灶的活檢術時，術前應在應用CT 設計好穿刺路徑， 確定體表和病灶后即完成設計，即在病變的冠狀面設計穿刺路徑，確定體表和病灶后既完成設計。 但是由于病灶的部位在體內， 故穿刺時僅僅依據CT 影響大致的估計角度進行穿刺，會有較大的偏差。 當病灶較小或者需要有較大的穿刺角度的病灶， 無法準確判斷進針角度、用力不平衡， 穿刺針容易偏離原先設計的進針方向， 往往需要多次糾正方能找到較準確的穿刺路徑，所以會增加患者的痛苦，而且多次掃描增加輻射的劑量。 角度大的病灶穿刺成功率大大的降低，損害了患者的健康，導致第一針到位率下降，因此柵型組手術時間長，手術的成功率低于引導器組該次研究引導器組一次穿刺的成功率明顯大于柵型組。 分析其原因主要是實驗組在引導器位器的輔助下，采用2 點成一直線的數學原理。 在CT 成像的屏幕上直觀地選擇最合理的穿刺路線，直達病灶穿刺點，很少出現偏差，改善了最佳穿刺點的選擇，提高定位和穿刺的準確率。CT 引導下經皮肺穿刺活檢術雖然是一種較為安全可靠的檢查技術，但其技術上仍然有可以提高的地方， 大病灶穿刺差異不大，但是對于小病灶（小于3 cm）、病灶較深（離體表大于5 cm）、非垂直進針即可獲取的病灶尤為明顯［6-7］。

綜上所述， 本文中的肺穿刺引導器結構簡單、實用性強， 與柵型穿刺相比， 不僅減少了醫患手術時間時間，還提高了穿刺的準確性，并且成本低廉，適合基層醫院應用。