肝癌TACE 術后疼痛管理的持續質量改進

陸 琴， 王 婷， 馮 凈， 單琪丹

TACE 是不能手術切除肝癌最常用的治療方法之一［1］，也是中晚期肝癌及術后復發的首選治療方案［2-3］。TACE 術后約93%患者出現過劇烈疼痛［4］，術后疼痛對患者的精神和軀體造成雙重的打擊，導致生活質量的下降， 甚至影響下一次治療的進行。FOCUS-PDCA 模式是20 世紀90 年代美國醫院組織在PDCA 循環的基礎上進一步延伸所創造的一項具有廣泛適應性的全面質量管理方法和策略［5］，旨在更仔細地了解和分析程序中的環節，以改進質量。 本研究運用FOCUS-PDCA 模式進行肝癌TACE術后的疼痛管理，取得了良好的效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇2016 年12 月至2018 年5 月收住在我院介入科接受TACE 術的肝癌患者為研究對象。 將2016 年12 月至2017 年7 月的65 例患者設為對照組，2017 年9 月至2018 年5 月的65 例患者設為干預組。 納入標準：①符合TACE 適應證；②神志清醒，對疼痛有良好的判斷力；③患者行TACE 術前未服用止痛藥物；④無心、腦、肺、腎或其他重要臟器的嚴重基礎疾病；⑤同意參加本項研究。兩組患者使用的腫瘤化療藥均為為鉑類和蒽環類， 選用的栓塞材料是碘油和明膠海綿。 一般資料見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規的疼痛護理。 醫師開出手術醫囑，護士給予圍手術期宣教；患者術后返病房，護士即刻給予疼痛評估：①若患者疼痛評分＜4 分，繼續觀察，每12 小時疼痛評估1 次；②若患者疼痛評分≥4 分，報告醫師，給予止痛措施，按照不同的止痛措施在不同時間點再次進行疼痛評估，根據評估得分，確定下一步措施。

1.2.2 干預組

1.2.2.1 FOCUS 實施方法：F（find-發現問題）：TACE術后，患者腹痛明顯，醫師很少使用止痛藥物，護士對患者疼痛的評估不到位， 部分患者雖然疼痛明顯，卻拒絕護士報告醫師，說擔心使用止痛藥會影響康復。O（organize-組織）：成立由介入科醫師、疼痛科醫師、疼痛專科護士、病房護士組成的質量改進小組。 C（clarify-澄清）：明確現行流程，即對照組實施的疼痛管理流程。 U（understand-理解）：利用各種質量改進工具進行原因分析，總結TACE 術后患者疼痛控制不理想的原因如下：①醫師和護士疼痛知識缺乏、主動干預意識不強、對患者的疼痛評估不到位；②患者疼痛知識缺乏、對疼痛的認識和止痛藥的使用存在誤區； ③目前的疼痛管理流程單一，醫院設有疼痛專科護士，卻未充分利用資源；④沒有切實可行的鎮痛方案。 S（select-選擇改進方案）：①加強醫師和護士疼痛知識的培訓；②制作宣教手冊，做好患者的圍手術期宣教；③優化疼痛管理流程；④制定切實可行的鎮痛方案。

1.2.2.2 PDCA 實施方法：P（plan-計劃）：運用甘特圖制訂計劃推行表，制定每一步的工作要點，時間安排，每一步責任到人。 D（do-實施）：①醫護培訓。由疼痛科醫師和疼痛專科護士對介入科醫師和病房護士進行疼痛管理的意義、 疼痛新知識的培訓，讓醫師和護士要有主動干預的意識， 增加護士對TACE 術后疼痛的評估頻率，24 h 內每2 小時1 次，24 h 后改每4 小時1 次。 ②加強圍手術期疼痛教育。首次接受TACE 術的患者，對術后可能出現的腹痛認識不足， 也有部分患者擔心鎮痛藥物影響康復或擔心成癮性而強忍疼痛拒絕鎮痛。對于此類患者，術前應根據其文化程度和知識水平進行疼痛評估方法和TACE 術后疼痛發生機制的宣教、 進行常用止痛藥物作用和不良反應的講解、 告知使用止痛藥物的利弊，鼓勵患者出現疼痛及時報告。 ③制定TACE術后宣教手冊。術前每例患者發放手冊，以利于患者對口頭講解的進一步理解， 術后回來再次進行疼痛相關知識的宣教。④優化TACE 術后疼痛管理流程。醫師開出手術醫囑，護士給予圍手術期宣教，尤其強化疼痛知識教育。 醫師根據手術評估是否需要超前鎮痛，如果需要，護士送導管室前提前給予患者鎮痛措施。術后回來護士每2 小時評估疼痛，若患者疼痛評分＜4 分，非甾體類消炎藥控制疼痛；若患者疼痛評分≥4 分， 非甾體類消炎藥和阿片類藥物共同控制疼痛；若疼痛評分持續≥4 分，使用靜脈自控鎮痛泵。 疼痛專科護士每日巡查病房，隨時受理病房患者的疼痛呼叫需求。 疼痛控制原則遵循超前鎮痛與個體化鎮痛原則。 對于頑固性疼痛，疼痛科醫師協助介入科醫師制定個體化鎮痛方案。 ⑤制定疼痛管理協定處方。 由疼痛科醫師、介入科醫師、疼痛專科護士一起制定TACE 術后專用鎮痛方案，主要為非甾體類消炎藥與阿片類藥物聯合使用，嚴格遵守三階梯鎮痛原則。 C（check-檢查）：實施改進措施后進行效果評價，包括改進前、后患者的疼痛程度、爆發痛的發生率、患者因疼痛呼叫醫師的頻率、兩組患者的睡眠指數。 A（act-執行）：對兩組數據進行分析和總結，總結中發現的問題納入下一個PDCA 循環，再分析原因，提出解決辦法，制定持續改進措施。

1.2.3 觀察指標 觀察兩組患者TACE 術后2 d 內的疼痛評分（0、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h）、爆發痛發生的次數、因疼痛呼叫醫師的頻率、每日的睡眠質量。 本研究使用數字分級法（NRS）對患者疼痛程度作出評估，將疼痛程度用0～10 數字依次表示，0 表示無疼痛，10 表示最劇烈的疼痛。 按照疼痛對應的數字將疼痛程度分為：輕度疼痛（1～3），中度疼痛（4～6），重度疼痛（7～10）。其中，疼痛評分≥4 為暴發痛，指在基礎疼痛控制相對穩定和藥量充足的前提下，自發的或有相關的可知或不可知觸發因素引起的短暫疼痛加劇［6］。 患者每日的睡眠質量采用我院自行設計的睡眠指數評分工具，計0～10 分，0 分是指睡眠好，10 分指睡眠差， 分數越高表明睡眠質量越差。

1.3 統計學處理

使用SPSS 25.0 統計軟件進行分析， 兩組樣本間計數資料比較采用χ2檢驗，兩組樣本間均值比較采用t 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者TACE 術后不同時間段疼痛程度的比較（見表2）、爆發痛發生率和因疼痛呼叫醫師頻率的比較（見表3），兩組患者干預前后睡眠質量的比較（見表4）。

表2 兩組患者TACE 術后不同時間段疼痛程度的比較 例

表3 兩組患者TACE 術后爆發痛發生率和因疼痛呼叫醫師頻率的比較

表4 兩組患者TACE 術后第1 晚和第2 晚睡眠質量的比較 ，分

表4 兩組患者TACE 術后第1 晚和第2 晚睡眠質量的比較 ，分

組別 例數 術后第1 晚 術后第2 晚對照組 65 4.80±1.36 3.10±1.06干預組 65 t 值P 值3.80±1.77 2.67±1.25 2.485 1.643＜0.05 ＞0.05

3 討論

FOCUS-PDCA 模式通過科學的方法分析工作流程中的每個環節，尋找導致工作效率和質量下降的主要原因， 制定和實施有針對性的改進措施，從而達到持續質量改進，全面提升工作質量的目的［7］。我院介入科在發現肝癌TACE 術后患者疼痛管理不規范后進行持續質量改進， 利用頭腦風暴法、魚骨圖、 查檢表等各種質量改進工具找出導致TACE術后患者疼痛控制不佳的主要原因， 進行真因檢驗，根據真因制定并實施了相應改進措施。

通過改進前后兩組數據比較，可以看出干預組0～12 h 時間段中度、重度疼痛程度明顯減少，大部分患者都減輕至輕度疼痛，說明干預能減輕患者的疼痛程度。 筆者認為這與以下原因有關：①通過培訓，增加了醫師和護士的疼痛管理能力，醫護人員對疼痛有了主動干預的意識；②通過對患者疼痛知識的宣教， 消除了患者和家屬對止痛藥物的疑慮，讓患者意識到，疼痛是可以治療的；③清晰的疼痛管理流程、切實可行的鎮痛方案，讓醫師和護士能夠為患者輕松止痛。 表2 也提示TACE 術后患者劇烈疼痛主要發生在12 h 內，這與Lü 等［4］的研究一致，也提醒醫護人員重點關注和處理TACE 術后12 h內的疼痛情況。 表3 顯示干預組爆發痛發生次數較對照組減少，認為這與干預組患者經過宣教后能更為積極主動地說出疼痛和護士對疼痛評估頻率的增加有關。 能及早獲知患者的疼痛，就可以盡早使用鎮痛措施，從而使疼痛控制在較輕的程度，減少了爆發痛的發生率。 由于術后有常規的鎮痛方案，患者疼痛程度又整體減輕，干預組因疼痛呼叫醫師的頻率就減少， 這也減輕了護士和醫師的工作量。伴隨著疼痛程度的減輕，干預組術后第一晚的睡眠指數也較對照組下降，患者的睡眠質量改善。

目前，FOCUS-PDCA 模式在護理管理中的應用非常廣泛，許多護理人員根據自身工作需要，在臨床護理、護理管理、護理教育等方面進行了積極的探討［8-10］。 本研究結果也顯示：FOCUS-PDCA 模式在肝癌TACE 術后疼痛管理中的應用，可以提高醫護人員的疼痛管理能力，有效減輕患者的術后疼痛程度， 減少爆發痛的發生率和因疼痛呼叫醫師的頻率，改善患者的睡眠情況，提升患者的生活質量。