超聲引導下前鋸肌阻滯與胸椎硬膜外阻滯治療急性胸廓切開術后疼痛的療效比較

單玉蘭， 周曉林， 朱小蘭， 徐小青

胸廓切開術會導致嚴重的難以忍受的術后急性疼痛。 不控制的胸廓切開后急性疼痛會增加術后并發癥的發病率并延長住院時間［1］。 如果不予以充分有效的治療，會導致慢性胸廓切開術后疼痛的發生，使患者康復時間延長［2-3］。肋骨切除、骨折以及肋椎關節脫位，肋間神經損傷以及胸骨對胸膜的刺激都是胸廓切開后疼痛的原因［4-6］。目前有不少的治療措施用以治療胸廓切開后疼痛，包括胸段硬膜外阻滯（TEA）、胸椎椎旁神經阻滯、肋間神經阻滯、胸膜間阻滯以及蛛網膜下腔阻滯等［7-9］。迄今為止胸段硬膜外鎮痛是普通接受的最有效的鎮痛方法，并且被認為是治療急性胸廓切開術后疼痛的標準療法［10］。

前鋸肌平面阻滯（SABP），主要對腋中線的前鋸肌淺層或深層肌間隙阻滯的，其主要通過阻斷肋間神經的側支來為半側胸廓提供鎮痛作用［11］。 此種阻滯方法可避免與胸段硬膜外鎮痛相關的植物神經阻滯以及涉及中樞神經軸索結構的損傷的風險。 且前鋸肌超聲解剖結構易于識別，這就使得超聲引導下前鋸肌肌肉間隙阻滯更加容易有效且安全。

本研究的目的是評估超聲引導下前鋸肌平面阻滯與胸段硬膜外阻滯相比治療急性胸廓切開術疼痛的安全性和有效性。 主要觀察是胸廓切開術患者給予SABP 和TEA 后的平均動脈血壓（MAP）。 其次觀察是術后最初24 h 內的疼痛評分，嗎啡消耗和術后惡心、嘔吐的發生率。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

此臨床研究于2017 年2 月至2018 年12 月在倫理委員會批準后在南通大學附屬海安醫院進行。在納入研究之前，每例患者都簽署了知情同意書。

納入標準：計劃進行胸廓切開手術（食管癌切除術、肺葉切除術、全肺切除術）的61 例患者完成了這項研究。 入組患者年齡為20～60 歲，ASA 身體狀況為Ⅱ級和Ⅲ級。 排除標準： 目前有慢性鎮痛治療患者、有阿片類藥物依賴史、無法與研究者溝通、接受抗凝治療或患有任何出血性疾病、 術中出血嚴重或術后機械通氣不能脫機的患者被排除在研究之外。

1.2 方法

對所有患者進行常規術前評估并向患者解釋了研究方案且征求其意見。 所有患者都熟悉術前訪視中使用視覺模擬量表（VAS）。其中0 分為無疼痛，10 分為最差可想象的疼痛；納入研究患者通過入院時間順序被隨機分配為兩組，一組為SABP 組、另外一組為TEA 組。

SABP 組接受全身麻醉，拔除氣管導管前，行超聲引導SABP。TEA 組在手術置入胸段硬膜外導管，胸段硬膜外導管置入是在術前清醒狀態下施行，以避免神經損傷。 兩組患者在外科手術結束時，氣管導管拔除前注射負荷劑量的布比卡因溶液。

使用相同方案對所有納入研究的患者進行全身麻醉。 麻醉的方案是靜脈注射異丙酚2～3 mg/ kg，咪達唑侖5 mg、芬太尼200 μg 和羅庫溴銨0.6 mg/kg誘導后行經口氣管內插管。 使用七氟烷（1%～2%）維持麻醉，當存在體動反應時，羅庫溴銨0.15 mg/kg，并且滴定芬太尼以維持血壓和心率的基線值在20%以內。 所有患者均采用容量控制的正壓通氣進行機械通氣，潮氣量為6～8 mL/kg，吸呼比為1∶2，保持呼氣末二氧化碳分壓約為35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。所有患者均采用5 導聯心電圖（ECG），無創血壓監測（NIBP），脈搏血氧飽和度測定和呼氣末CO2檢測。所有胸廓切開術均為標準后外側切口。 在外科手術結束時，所有患者清醒拔管并轉移至外科ICU。

1.2.1 治療方法

1.2.1.1 超聲引導的SABP：在無菌條件下，患者處于患側朝上的側臥位，將高頻探頭置于胸廓中間的矢狀平面中。 然后從頭側向尾側數肋骨，直到在腋中線確定第5 個肋骨。 超聲監視下確定探頭覆蓋背闊肌后部，以及前鋸肌深部和下部（見圖1）。常規消毒、鋪巾，超聲監視下平面內穿刺將穿刺針置入到前鋸肌的淺表平面。在連續超聲監視下，注射0.25%左旋布比卡因30 mL 注入到第5 肋骨平面的前鋸肌前表面， 然后在前鋸肌淺表平面間隙置入硬膜外導管，并在體表固定，通過導管開始連續輸注0.125%左旋布比卡因，泵注速度5 mL/h。

1.2.1.2 TEA：在手術前，處于清醒狀態的患者側臥于手術床，常規消毒鋪巾，于T10/11 間隙穿刺，利用空氣阻力技術置入胸椎硬膜外導管，將硬膜外導管置入到T5～T7 處。 皮下固定導管，在導管中推注3 mL不含防腐劑的1%利多卡因測試平面以及排除血管內和蛛網膜下腔內導管置入。 在手術結束時，在連續監測血壓和心率的情況下， 將負荷劑量的0.25%左布比卡因15 mL 緩慢推注到硬膜外導管中。 然后將0.125%左旋布比卡因5 mL/h 泵注入胸椎硬膜外腔中。

圖1 超聲引導下前鋸肌間隙阻滯

1.2.2 數據收集 術后每2 小時記錄一次MAP，直至24 h。 通過靜脈注射麻黃堿5～25 mg 和調整左旋布比卡因輸注速率治療低血壓（收縮壓≤80 mmHg）。術后VAS 疼痛評分每2 小時記錄一次直至24 h。以靜脈注射嗎啡（0.1 mg/kg）提供緊急鎮以保持VAS評分小于3 分。 記錄每位患者的24 h 嗎啡消耗量。

記錄術后惡心和嘔吐（PONV）評分，以及在術后24 h 內使用止痛藥的頻率。通過靜脈注射甲氧氯普胺10 mg 治療惡心和/或嘔吐。

1.3 統計學分析：

使用SPSS22.0 進行統計分析。連續變量表示為平均值和標準差。 定性數據表示為頻率和百分比。卡方檢驗用于檢驗定性變量之間的關系。 對于定量數據， 使用獨立樣本t 檢驗進行兩組之間的比較。P＜0.05 被認為是有統計學意義的。

2 結果

74 例患者按照入院時間順序分配到兩組。最終61 例患者完成了該研究。 本研究中的兩組患者在年齡， 性別，BMI 指數，ASA 分級和手術時間方面具有可比性（表1）。 術前的平均動脈血壓在兩組中具有可比性（P=0.068）。 在整個研究期間，術后胸段TEA 組的MAP 明顯低于SABP 組（P＜0.001）。 在SABP 組中，與術前相比，MAP 在術后24 h 內沒有顯示出統計學上顯著的變化（P=0.147）；另一方面，手術后2 h 開始的胸段硬膜外阻滯組MAP 與術前比較顯著降低（P=0.002）（圖2）。

表1 兩個研究組的人口統計學和臨床特征

圖2 術后24 h，兩個研究組的MAP 比較

VAS 疼痛評分（圖3）：兩組相比沒有顯著的統計學差異， 除了16 和22 h 時間點，SABP 組疼痛評分較高。 SAPB 組7 例（21%）需要鎮痛藥物使用，而胸段硬膜外鎮痛組5 例（17%）需要（P=0.478）。

圖3 不同時間點VAS 評分

嗎啡使用劑量比較：SABP 組24 h 嗎啡用量為（10.3±3.0） mg，而TEA 組為（9.6±4.3） mg，兩組相比差異無統計學意義（P=0.167）。

不良事件的發生情況觀察：觀察到且有記錄的不良事件是兩組患者中各有一個比較嚴重的惡心、嘔吐。 TEA 組有5 例低血壓患者接受麻黃堿治療，而SABP 組未報告低血壓事件。

3 討論

本研究中，SABP 組患者在保持穩定的血壓的同時，提供了與TEA 相當的良好鎮痛效果。 TEA 組患者的低血壓比SABP 更加顯著。 兩組術后24 h 內使用嗎啡劑量、 自主呼吸期間VAS 疼痛評分相似。在研究期間，兩組患者的惡心和嘔吐以及氧飽和度相似。

在健康志愿者試驗中0.4 mL/kg 的0.125%左旋布比卡因前鋸肌阻滯可有效阻滯T2～T9 肋間神經側支， 其阻滯時間可長達750～840 min。 Blanco等［11］提出了一種可靠且廣泛的擴散阻滯，就是將局麻藥溶液注入遠離血管的平面，這樣可以減少局麻藥吸收并降低其局部毒性。 熟悉超聲引導阻滯的麻醉師進行前鋸肌阻滯時，操作具有高成功率和最小的并發癥發生率。 椎旁神經阻滯和硬膜外神經阻滯可能會發生自主神經阻滯，而SABP 則不會，這可以解釋本次研究中SABP 組患者血流動力學穩定的原因。

理論上SABP 阻滯不了胸廓背部皮膚感覺分支，在實際的臨床觀察中，胸廓后部的皮膚包括胸椎椎旁的皮膚也得到了有效的阻滯。 對該發現的一種解釋可能是局麻藥溶液的逆行擴散。 在尸體中研究了注射液在前鋸肌層中的解剖學擴散，SABP 與胸椎旁阻滯鎮痛的原理是不同的，志愿者中的前鋸肌間隙藥物擴散方式，顯示注射液位于前鋸肌淺層肌肉間隙時，注射液擴散面積明顯寬于前鋸肌深層肌肉間隙［11］。 這可能解釋了目前的試驗中SABP 成功提供類似于胸椎硬膜外的鎮痛作用。 在超聲引導的疼痛相關治療非常安全且有效［12］，當然還需要更多的研究來發現不同的注射方式、注射位置及注射速度對藥液在前鋸肌間隙中擴散的影響。

僅有少數小型研究使用SABP 在胸廓切開術，肋骨骨折，胸腔鏡檢查，肩部手術以及乳房手術中提供鎮痛作用。 一項案例研究表明，患者通過前外側開胸切口進行了食管切除術，并在嘗試脫離呼吸機時出現了嚴重胸廓疼痛。 其主要原因是術前放置的硬膜外導管打結了，SABP 作為疼痛解救方法，提供了極好的鎮痛作用， 促進患者脫離輔助呼吸，加速康復［13］。

在另一個案例研究中， 超聲引導下SABP 是針對1 例肥胖的男性進行的，其4 根肋骨骨折對且鎮痛藥物無效，在前鋸肌間隙注射0.125%布比卡因后15 min 內提供 良好 的 鎮 痛 作 用［14］。 2 例患者在胸腔鏡交感神經切除術中使用超聲引導下雙側SABP，術后患者的疼痛較少，而且恢復速度快，此種方法提供了高質量的鎮痛，并且并發癥較少［15］。

SABP 在肩關節置換術中也取得了成功， 盡管術前在臂叢肌間溝放置導管用于術后鎮痛，但患者經常還是會出現與胸神經支配阻滯不足相關的短暫疼痛，在施行SABP 的3 例患者中，上述的短暫性疼痛不再出現且能夠更好的耐受術后疼痛［16］。

超聲引導下SABP 應該是未來胸外科術后鎮痛的主題。 這些試驗包括評估胸腔鏡手術中的超聲引導SABP 鎮痛效果，以及比較胸部硬膜外阻滯，超聲引導下SABP 和胸腔鏡檢查部位局部浸潤麻醉方式。 預計這些研究的結果將會增加對該SABP 的理解，并且其可能像腹橫肌平面阻滯技術在腹部手術中的臨床應用一樣受歡迎。

總之，SABP 是TEA 的良好替代方案，可以實現半側胸廓的痛覺阻滯。 與胸段硬膜外鎮痛相比，其保持了良好的血流動力學穩定性， 因此SABP 在開胸術后早期提供了較低的術后疼痛評分和較少的鎮痛藥物的消耗，且沒有發生需要處理的超聲引導下SABP 相關的并發癥。