肝假性動脈瘤栓塞術后膽總管彈簧圈遷移1 例

肖俊輝， 王 俊， 呂 品， 王方明， 羅一帆， 陳 順

臨床資料

患者女，51 歲，湖南汨羅人。 因“反復上腹部疼痛伴發(fā)熱6 d”于2018 年8 月20 日，入住本院。 患者于2013 年因“膽囊結石”在當地醫(yī)院行“膽囊切除術”。 2015 年6 月12 日因“肝膿腫”在某醫(yī)院行“穿刺引流術”，出院后2 d 后突發(fā)大量嘔血，便血。急診于某醫(yī)院就診。造影示左肝動脈一分支主干中遠段可見一假性動脈瘤形成及對比劑外滲 （圖1 ①②），遂術中使用彈簧圈和生物膠栓塞（圖1 ③）。此次患者6 d 前出現上腹部疼痛伴發(fā)熱。 上腹部CT 平掃+增強：左肝內膽管多發(fā)結石并擴張，膽總管下端條狀高密度影并發(fā)射裝偽影，膽囊缺如（圖2）。

圖1 典型病例診療過程圖像

圖2 術前CT 平掃和增強

從影像學表現上來看不排除金屬可能。 結合病史及影像資料，左肝內未見金屬彈簧圈影，患者膽總管內“高密度異物”是介入留置移位彈簧圈可能性大，手術指征明確，遂于2018 年9 月7 日全麻下行開腹左肝外葉切除、 膽總管切開探查、T 管引流術。 術中四邊法劈開膽總管可見膽總管內數顆大小不一混合型結石及金屬絲，膽道鏡下可見金屬絲細小波紋，且結石由一根頭發(fā)絲粗細的金屬絲貫穿，長約30 cm。

討論

關于假性動脈瘤栓塞術后膽管內彈簧圈變形后遷移病例在國外近年來有報道［1-3］。 肝假性動脈瘤栓塞術后彈簧圈隨著膽汁移入膽管是一種罕見的并發(fā)癥［2］。 本例患者，行肝左動脈分支假性血管瘤栓塞術后， 彈簧圈移行至膽總管中，并發(fā)結石及膽管炎。雖然是否肝膿腫加重了彈簧圈移位的可能性需要進一步研究，但此類患者行彈簧圈介入栓塞治療需要引起注意。

彈簧圈移行膽總管的原因可能為：①患者有消化道出血表現，破裂的肝假性動脈瘤已經與膽道相通；②彈簧圈本身具有侵蝕性［3］；③該例患者在假性動脈瘤發(fā)生的部位合并有肝膿腫，肝組織結構疏松，以及膿腔的形成；④肝內有特殊的Glisson 囊解剖結構，肝內動脈和膽管被Glisson 囊鞘包裹。彈簧圈才得以并入膽管，并逐漸失去原本的形狀，隨膽汁的排泄移行于膽總管內。 膽總管異物往往引起膽總管結石形成、梗阻性黃疸及膽管炎的發(fā)生， 內鏡下乳頭括約肌切開取石（endoscopic sphincterotomy，EST） 和內鏡下乳頭球囊擴張術（endoscopic papillary ballon dilatation，EPBD） 是目前治療膽總管結石的主要介入技術［4］，或可行外科手術治療。

介入栓塞治療肝假性動脈瘤破裂出血已被廣泛應用［5］。本例可引發(fā)我們對肝膿腫且合并肝假性動脈瘤破裂出血患者介入治療的材料選擇的新思考。目前對于肝假性動脈瘤常用的栓塞材料如明膠海綿顆粒、聚乙烯醇、栓塞微球及微彈簧圈等［6］，若該患者彈簧圈移位與患者合并肝膿腫有關，是否對于此類患者栓塞需要傾向性選擇可吸收固體栓塞材料，這需要進行更多的病例報道及對照研究進行支撐。