危重癥患者營養(yǎng)評估方法的研究進(jìn)展

王金寧，邱昌翠，朱曉萍，劉菲，于曉麗

（同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院，上海，200072）

ICU 患者由于長期禁食導(dǎo)致營養(yǎng)不良的發(fā)生率比一般住院患者高40%～80%［1］，而營養(yǎng)不良能明顯延長患者在ICU 的滯留時間，增加患者感染和并發(fā)癥的發(fā)生率與死亡率［2］。早期營養(yǎng)支持有助于改善危重患者的臨床結(jié)局，減輕患者病情，提高患者的生存率，降低致殘率，縮短ICU 滯留天數(shù)，對患者的治療和預(yù)后具有重要意義［3］。及時、準(zhǔn)確地評估患者的營養(yǎng)風(fēng)險是提供營養(yǎng)支持的前提，然而目前臨床上仍有部分存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者未被發(fā)現(xiàn)［4］。本文綜述了不同類型的營養(yǎng)風(fēng)險評估方法在危重癥患者中的應(yīng)用，旨在為醫(yī)護工作者對ICU 患者進(jìn)行營養(yǎng)評估提供參考。

1 單一測量指標(biāo)

1.1 實驗室評價指標(biāo)

實驗室評價指標(biāo)包括血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA）、血尿素、血清肌酐、淋巴細(xì)胞總數(shù)等。由于危重癥患者常出現(xiàn)急性病理生理學(xué)上的改變，進(jìn)而會出現(xiàn)白蛋白以及前白蛋白的減少，因此血漿蛋白質(zhì)被認(rèn)為是評估患者營養(yǎng)狀況的必要實驗室指標(biāo)［5］。然而，這些指標(biāo)并不能給臨床醫(yī)生準(zhǔn)確的圖像判斷患者的營養(yǎng)狀況，不能準(zhǔn)確而全面地反映患者的營養(yǎng)狀況。因此，近些年研究者的目光主要集中在探討復(fù)合指標(biāo)的篩查工具上［6］。

1.2 人體測量學(xué)指標(biāo)

人體測量是一種無創(chuàng)的，簡單直接評估患者營養(yǎng)狀況的方法。常見的人體測量學(xué)指標(biāo)有體質(zhì)指數(shù) （body mass index，BMI）、皮褶厚度（skinfold thickness，TSF）、中臂周長 （middle arm circumference，MAC）和小腿周長。由于ICU 患者長期臥床或有水腫，BMI 的測量值可能存在誤差，對于危重癥的營養(yǎng)評估可能存在一定的局限性。通過TSF 和MAC 的測量可了解患者的皮下脂肪厚度和肌肉情況，較直觀地反映患者的營養(yǎng)狀況。近幾年，有學(xué)者［7］提出一種新型的人體測量學(xué)指標(biāo)—拇內(nèi)收肌厚度（adductor pollicis muscle thickness，APMT）評估患者的營養(yǎng)狀況。APMT 是國外的一種新型的營養(yǎng)評估方法，研究表明［8］，健康成人的APMT 與體質(zhì)量、身高、BMI 值有顯著的相關(guān)性。測量方法：受試者取坐位，五指自然水平伸展平放于同側(cè)大腿，此時拇指與食指形成一個虛擬的三角形，測量虛擬三角形頂點，使用同一皮褶厚度計施以10g/mm2的壓力于拇內(nèi)收肌，連續(xù)測量3 次取其平均值［9］。GHORABI 等［7］研究發(fā)現(xiàn)，APMT異常的患者與普通人相比，死亡風(fēng)險增加到5.6 倍，器官衰竭的發(fā)展增加到14.5 倍，ICU 停留時間延長到11.3 倍。國外的一項研究發(fā)現(xiàn)［8］，APMT 的測量是一種有效的檢測手術(shù)患者和住院患者營養(yǎng)不良的方法，由于它簡單、經(jīng)濟、快捷且無創(chuàng)，應(yīng)作為住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查的一種手段。目前，國內(nèi)關(guān)于APMT 測量應(yīng)用于營養(yǎng)評估的病例還很少見，希望國內(nèi)的學(xué)者加強這方面的研究，為危重癥患者的營養(yǎng)評估找到一種新的方案。

1.3 間接測熱法

合理的能量供給是為危重癥患者提供個體化營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)，間接測熱法通過測定患者實際的靜息能量消耗，從而評估患者的營養(yǎng)狀況，并在此基礎(chǔ)上為患者制訂合理有效的營養(yǎng)支持方案。測量原理是根據(jù)能量守恒定律，通過測量患者在一定時間內(nèi)吸氣時O2的消耗量與呼氣時CO2的排出量及濃度差，計算出氧耗量（VO2）和二氧化碳釋放量（VCO2）［10］，并根據(jù)Weir 公式計算能量消耗值（metabolic energy expenditure，MEE），MEE=3.9×VO2+1.1×VCO2，從而得到患者每日的熱卡平均量。由于危重癥患者病種復(fù)雜，病情發(fā)展快，患者在整個病程中的能量和營養(yǎng)需求一直處在動態(tài)的變化之中，間接測熱法能夠準(zhǔn)確評估患者的能量消耗［11］，因此在危重癥患者營養(yǎng)評估中也起到越來越重要的作用。

1.4 機體成分營養(yǎng)測定評估-相位角（phase angle，PhA）

ICU 患者遭受創(chuàng)傷、膿毒癥和大量代謝壓力，造成分解狀態(tài)，嚴(yán)重影響患者的營養(yǎng)狀況和身體成分。PhA 是由生物電阻抗技術(shù)所衍生的一項評估人體營養(yǎng)狀況的指標(biāo)。PhA 不僅反映了完整細(xì)胞膜的電學(xué)特性，還反映了水在細(xì)胞外和細(xì)胞間的空間分布［12］。生物電阻抗分析（bioelectrical impedance analysis，BIA）用50HZ 的電流頻率通過測量組織的電阻和電抗，從而計算得到PhA。有學(xué)者［13］研究得到以下結(jié)果：PhA＜2，提示嚴(yán)重營養(yǎng)不良；PhA 介于2～3，提示中度營養(yǎng)不良；PhA＞3，提示輕度營養(yǎng)不良。但目前國際上還沒有統(tǒng)一的評價標(biāo)準(zhǔn)。研究表明［14］，BIA 能夠早于人體測量檢測到身體的細(xì)微變化，并且測量來自BIA 的PhA 值能夠客觀地篩查營養(yǎng)不良的危重癥患者。KYLE 等［15］研究發(fā)現(xiàn)，患者的PhA 減少，由NRS2002 或SGA 估計的營養(yǎng)風(fēng)險增加。也有學(xué)者［12，14］研究發(fā)現(xiàn)，對于營養(yǎng)狀況較好的患者，其PhA 值也較高，并且PhA 值與白蛋白計數(shù)呈現(xiàn)明顯的正相關(guān)。

2 復(fù)合指標(biāo)—營養(yǎng)評估量表

2.1 營養(yǎng)不良通用篩查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）

MUST 是英國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會多學(xué)科營養(yǎng)不良咨詢小組開發(fā)的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，主要用于篩查患者有無蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良［16］（proteinenergy malnutrition，PEM）。SKIPPER 等［17］以SGA 為標(biāo)準(zhǔn)測得MUST 對醫(yī)療手術(shù)住院患者營養(yǎng)不良評估的靈敏度和特異度分別為61%和76%。POULIA等［18］研究表明，MUST 是老年住院患者最適合的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，MUST 具有快速、簡單、易操作的特點。但此工具內(nèi)容中的體質(zhì)量丟失及營養(yǎng)狀態(tài)皆為患者的主觀反映，缺乏客觀測量數(shù)據(jù)，營養(yǎng)評估的結(jié)果容易造成較高的假陽性，影響營養(yǎng)干預(yù)的準(zhǔn)確性和有效性［19］。

2.2 營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002 （nutritional risk screening 2002，NRS2002）

NRS2002 是2002年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（European society for parenteral and enteral nutrition，ESPEN）以KONDRUP 為首的專家組基于128 個隨機對照臨床研究制訂的［20］。沈玉波［21］對160例ICU患者使用NRS2002 對危重癥進(jìn)行營養(yǎng)評估的靈敏度和特異度分別為86.33%和91.22%。NRS2002 能夠動態(tài)地判斷患者營養(yǎng)狀態(tài)變化，及時反饋患者的營養(yǎng)狀況，為患者調(diào)整營養(yǎng)和治療方案提供依據(jù)。JOHANSEN 等［22］研究表明，采用NRS2002 進(jìn)行臨床結(jié)局的預(yù)測，并對有營養(yǎng)風(fēng)險的患者進(jìn)行營養(yǎng)支持能縮短患者住院時間。NRS2002 具有簡單、無創(chuàng)，篩查所需時間短的優(yōu)點，容易被臨床醫(yī)務(wù)人員掌握，同時NRS2002 的評分結(jié)果還可用來判斷住院患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險［23］。有些醫(yī)院還在NRS2002 的基礎(chǔ)上制訂了患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查評估表［24］，具體內(nèi)容見表1。

2.3 微型營養(yǎng)評定法 （mini nutritional assessment short-form，MNA-SF）

MNA-SF 是在20世紀(jì)90年代研究提出的營養(yǎng)評價方法［25］，MNA-SF 是MNA的簡化版，與其他篩查工具相比，MNA-SF 更適合老年患者營養(yǎng)風(fēng)險評估［26］。KOREN-HAKIM 等［27］研究215例髖部骨折患者的營養(yǎng)評估工具發(fā)現(xiàn)，MNA-SF 可以預(yù)測36 個月內(nèi)的再入院率和死亡率。MNA-SF 方法簡單、易行、經(jīng)濟、無創(chuàng)，獲得了很多國內(nèi)外學(xué)者的肯定。MNA 不僅可用于預(yù)測有營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者，也可對已經(jīng)發(fā)生營養(yǎng)不良的住院患者進(jìn)行綜合營養(yǎng)評估，而且還可用于預(yù)測健康結(jié)局、病死率和住院費用等［28］。韓瑩等［29］研究發(fā)現(xiàn)，MNA-SF 評分結(jié)果不僅與傳統(tǒng)營養(yǎng)指標(biāo)BMI、ALB、Hb 等水平顯著相關(guān)，還與心功能不全密切相關(guān)，可作為診斷心力衰竭嚴(yán)重程度的敏感指標(biāo)。

表1 住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查表

2.4 主觀全面評定法（subjective global assessment，SGA）

SGA 是DETSKY 等［30］于1987年首次提出的一種簡便易行的臨床營養(yǎng)評估方法，是美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會 （American society for parenteral and enteral nutrition，ASPEN）和歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會聯(lián)合推薦住院患者使用的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具［31］。張春梅等［32］使用SGA 對271例老年患者進(jìn)行營養(yǎng)評估得到的靈敏度和特異度分別為71.76%和84.18%。SGA 具有操作簡單、快捷、無創(chuàng)、不需要使用其他生化檢查等優(yōu)點。由于SGA 中評估的內(nèi)容例如病史可由患者本人或家屬提供，因此SGA 已被證明可用于評估危重患者的營養(yǎng)狀況［33］。

SGA 雖然應(yīng)用廣泛，但它更多反映的是疾病狀況或現(xiàn)存的營養(yǎng)不足，不能對患者營養(yǎng)狀況的動態(tài)變化及時做出反映，因此SGA 在營養(yǎng)篩查方面具有一定的局限性。近些年，有學(xué)者［34］對SGA的項目進(jìn)行調(diào)整得到了一種新的評估工具-營養(yǎng)評估分?jǐn)?shù)（nutritional assessment score，NAS），與SGA 相比，NAS 減少了問題的數(shù)量，闡明了與住院死亡率、住院時間長度、血清白蛋白和體重等臨床變量的關(guān)聯(lián)，與SGA 相比，對于營養(yǎng)狀況最差的患者，NAS 更為精確。

2.5 患者自述-主觀全面評定量表（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）

PG-SGA 是根據(jù)SGA 修正而來的一種應(yīng)用更廣泛的篩查工具［35］，是專門為腫瘤患者設(shè)計的營養(yǎng)狀況評估方法，是一種評估腫瘤患者營養(yǎng)狀況的特異性工具。楊眉等［36］使用PG-SGA 量表對61例胃癌患者進(jìn)行營養(yǎng)評估得到，與NRS2002 相比，PG-SGA 的陽性預(yù)測值為78.94%，陰性預(yù)測值為78.57%。楊家君等［37］研究發(fā)現(xiàn)，消化道惡性腫瘤患者的TNM 分期與患者PG-SGA 評分呈顯著正相關(guān)，PG-SGA 評分越高的患者所對應(yīng)的腫瘤TNM 分期越晚，在預(yù)測消化道惡性腫瘤患者臨床TNM 分期方面，PG-SGA 可以起到一定的作用。FRUCHTENICHT 等［38］研究發(fā)現(xiàn)，PG-SGA可用于ICU 病房中的腫瘤患者，以發(fā)現(xiàn)腫瘤危重癥患者的營養(yǎng)風(fēng)險。

2.6 危重癥營養(yǎng)風(fēng)險評分（nutric score，Nutric）

Nutric 評分是研究人員針對ICU 住院患者經(jīng)研究專門推出的營養(yǎng)評分系統(tǒng)［39］，主要用于危重癥營養(yǎng)風(fēng)險的評估和篩查。該評分在常用營養(yǎng)篩查工具的基礎(chǔ)上，對患者的營養(yǎng)評估內(nèi)容和方式進(jìn)行了優(yōu)化，適用于臥床、病情危重及意識不清患者的營養(yǎng)風(fēng)險評估［40］。KALAISELVAN 等［2］使用Nutric 評分對678例機械通氣的ICU 患者進(jìn)行營養(yǎng)評估得到的靈敏度和特異度分別為41.5%和73.8%。JEONG 等［41］研究發(fā)現(xiàn)，Nutric 評分從急性生理和慢性健康評估（APACHE）II 評分、序貫器官衰竭評估評分、合并癥數(shù)、入院至ICU 住院天數(shù)、血清白細(xì)胞介素6（IL-6）水平等多方面對患者進(jìn)行營養(yǎng)評估，具有比其他工具更好的優(yōu)越性。但JENS 等［42］研究發(fā)現(xiàn)，該評分目前缺乏明確的疾病暴露時間標(biāo)準(zhǔn)，因此對于不同ICU 停留時間的患者，如何提供個體化的營養(yǎng)支持尚需要進(jìn)一步分析。

3 不同營養(yǎng)評價方法在ICU 的應(yīng)用現(xiàn)狀

3.1 單一營養(yǎng)評估指標(biāo)的應(yīng)用現(xiàn)狀

實驗室測量指標(biāo)為判斷危重癥患者營養(yǎng)狀況的必查項目，但測量結(jié)果較片面，需結(jié)合其他指標(biāo)來判斷患者的營養(yǎng)狀況。人體測量學(xué)指標(biāo)可直觀反映危重癥患者的營養(yǎng)狀況，但大部分指標(biāo)易受臥床、水腫等影響，導(dǎo)致測量結(jié)果不準(zhǔn)、有偏差。APMT 是一種新型的用于評估患者營養(yǎng)狀況的方法，水腫對其干擾較小，正在逐漸運用于臨床，但在國內(nèi)重癥監(jiān)護室的應(yīng)用還較少見。間接測熱法可動態(tài)地測量患者的能量消耗，評估患者的實際營養(yǎng)需求，從而為患者提供個體化的營養(yǎng)支持方案。間接測熱法是測量靜息能量消耗的金標(biāo)準(zhǔn)［11］，目前廣泛地應(yīng)用于各地醫(yī)院包括危重癥在內(nèi)的住院患者。PhA 是由生物電阻抗技術(shù)所衍生的一項評估人體營養(yǎng)狀況的指標(biāo)。AL-KALALDEHI 等［43］研究證明，來自BIA 的PhA 評分對危重癥患者營養(yǎng)不良的篩查是客觀有效的，并建議PhA 與MUST一起使用來確認(rèn)同一危重患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)。該方法因其無創(chuàng)、操作簡便、測量數(shù)據(jù)精確、廉價等優(yōu)點，在臨床上的應(yīng)用前景廣闊。然而，目前尚無統(tǒng)一的PhA 參考值供臨床應(yīng)用，這在一定程度上限制了該技術(shù)的應(yīng)用［44］。筆者認(rèn)為由于危重癥患者病情兇險、病因復(fù)雜、并發(fā)癥多，僅憑單一指標(biāo)難以全面評估患者的營養(yǎng)狀況，還需結(jié)合復(fù)合指標(biāo)來綜合判斷。

3.2 營養(yǎng)評估量表的應(yīng)用現(xiàn)狀

3.2.1 營養(yǎng)評估量表在國內(nèi)的應(yīng)用現(xiàn)狀 MUST目前在國內(nèi)主要運用于老年住院患者，對于非老年危重癥患者的研究比較少見。安志紅等［45］研究發(fā)現(xiàn)，重癥患者的NRS2002 分值與APACHEⅡ評分、住院費用及并發(fā)癥發(fā)生率呈現(xiàn)明顯的正相關(guān)。劉新平等［46］對201例重癥患者研究發(fā)現(xiàn)，對入住ICU 后的患者及時進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險評估，對存在嚴(yán)重營養(yǎng)風(fēng)險的患者盡早給予營養(yǎng)干預(yù)后，患者的病死率總體來說有所下降。沈玉波［21］研究發(fā)現(xiàn)，年齡在18 到60 歲之間的危重癥患者，NRS2002 的診斷價值優(yōu)于SGA 及MNA-SF，而在年齡60 歲以上的患者中，MNA-SF 的靈敏度和特異度更高，對于MNA-SF 篩查存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者，還可使用MNA 評分量表進(jìn)一步核實。何超等［47］應(yīng)用Nutric評分對59例ICU 住院患者進(jìn)行評估發(fā)現(xiàn)，由于Nutric 評分不僅從營養(yǎng)或是熱量，而是從多方面對患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估，因而比NRS2002 具有更明顯的優(yōu)越性。由于評估方法種類較多，筆者認(rèn)為國內(nèi)學(xué)者應(yīng)進(jìn)行隨機對照試驗，同時采用多種評估方法評估危重癥患者的營養(yǎng)狀況，比較其靈敏度及特異度，以尋找最佳證據(jù)。

3.2.2 營養(yǎng)評估量表在國外的應(yīng)用現(xiàn)狀 TRIPATHY等［48］研究證明，MUST 在老年危重癥患者的營養(yǎng)評估中具有較高的靈敏度和特異度。SGA 雖然可用于危重癥患者的營養(yǎng)評估，但具有一定的主觀性，PG-SGA 是由SGA 修訂而來，比SGA 應(yīng)用更廣泛，對于ICU 中的癌癥患者尤為適用，但由于內(nèi)容中一部分為患者自評，對于病情危重患者具有一定的局限性。NAS 也是在SGA 的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，但對于營養(yǎng)情況較差患者的營養(yǎng)評估，精確性更高［34］。Nutric 評分是最適合危重癥患者的營養(yǎng)評估量表，在國際上的應(yīng)用也十分廣泛。ROSA 等［49］將Nutric評分翻譯為葡萄牙語，并應(yīng)用于巴西的危重癥患者，根據(jù)得分情況給予營養(yǎng)支持，改善了患者的預(yù)后。然而，Nutric 評分也存在一些缺點，例如急性生理評分中的IL-6 值在大多數(shù)ICU 中并不容易獲取，國外部分學(xué)者針對這一情況，對Nutric 評分進(jìn)行了修正，得到mNutric 評分，該評分對于ICU 住院患者28d 死亡率，具有較好的預(yù)測效果［41］。但目前該評分在臨床上還未普及，需要更多的研究以驗證其準(zhǔn)確性和實用性。

4 小結(jié)及展望

綜上所述，目前，沒有統(tǒng)一的營養(yǎng)風(fēng)險評估方法可供ICU 住院患者使用，每種指標(biāo)和工具都有自己的優(yōu)點和缺點。總體來看，對于ICU 的患者要在實驗室檢查和人體測量學(xué)指標(biāo)的基礎(chǔ)上，使用合適的營養(yǎng)風(fēng)險評估量表來對患者進(jìn)行綜合評估，根據(jù)評估結(jié)果，給予適當(dāng)?shù)亍€體化地營養(yǎng)支持干預(yù)，以改善患者的營養(yǎng)狀況和預(yù)后，降低死亡率。目前，國內(nèi)對于危重癥患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具的使用研究還比較欠缺，醫(yī)護人員對各評分量表的使用也不夠熟練。因此，希望有更多的臨床試驗來發(fā)現(xiàn)并證實適合我國危重癥患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查及評估的工具。