我國助產士門診發展現狀及服務形式研究進展*

任敏，涂素華，邱敏，鄭思琳

（西南醫科大學附屬醫院1 產科，2 護理部，四川瀘州，646000）

國際助產士聯盟 （international confederation of midwives，ICM）將助產士定義為接受了正規助產學教育，且熟悉掌握助產相關實踐能力，并獲得所在國家合法從事助產工作注冊或資質認證的專業人員，其工作場所可以是醫院、社區、診所和家庭［1］。隨著“二孩政策”全面開放，我國新出生人口一直維持在較高水平，據統計［2］，2016年和2017年，我國新出生嬰兒分別為1 786 萬人和1 758 萬人。母嬰健康和安全越來越受到重視，四川省衛健委在2018年婦幼健康服務工作要點中提到：要“啟動實施母嬰安全行動計劃，通過開展妊娠風險防范、質量安全提升、專科能力建設、便民優質服務行動，來提升婦幼健康服務水平，切實降低孕產婦死亡率和嬰兒死亡率”［3］。這對助產士的工作提出了新的挑戰。在傳統的醫療環境中，助產士的工作僅僅局限于產房，雖然能發揮助產士的專業技能，但很難發揮其在整個分娩過程管理中的主導作用，而專業的助產服務應該適用于所有婦女，助產士能為孕產婦提供整個孕期、分娩期和產褥期連續性的全方位的教育指導和護理服務［1］。近年來，隨著助產士門診的出現及發展，逐漸使助產士的服務從產中延伸到了產前和產后［4］，使助產工作取得了巨大的進步，為廣大孕產婦提供了保障。本研究綜述目前助產士門診的發展現狀及需求，總結國內助產士門診的服務形式及存在的問題，為持續改進助產質量提供理論參考。

1 助產士門診的發展及需求現狀

助產士的工作應包括孕期、分娩時和產后，為孕產婦提供必要的支持、照護和指導，助產士有能力從多個方面來保障母嬰健康和安全，其工作內容可以從分娩指導延伸到懷孕、生育、新生兒護理和生殖保健等初級衛生保健項目［5］。助產士門診模式最先在澳大利亞開展，從20世紀80年代后期開始，我國香港特別行政區的產科服務逐漸發生轉變，以“產婦和家庭為中心，注重母嬰健康和安全，助產士介入持續性照護”的產科服務理念被大力倡導，為香港特別行政區的母嬰健康和安全提供了保障；而臺灣地區規定所有醫院必須提供以助產士主導的持續服務，同時臺灣地區女性也非常珍視由助產護理所建立的與助產士之間的關系以及由此帶來的益處；該服務理念已被國際上多個國家，如澳大利亞、荷蘭、美國、瑞典等廣泛推廣［6］。但是，國內助產門診起步較晚，于2006年首個助產士門診才在無錫市婦幼保健院開診［7］。目前，我國助產士門診以責任制為主，由有資格的經驗豐富的助產士坐診，為正常或低危孕產婦提供產前指導［8］。助產士門診還處于初級階段，且大多在三級甲等醫院或婦幼保健院開設［9］，還需要大力推廣，為廣大的孕產婦提供全方位的持續的服務。

兩孩政策開放以后，高危妊娠明顯增多，包括高齡孕產婦、瘢痕子宮、妊娠期合并癥（如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病疾病等），導致胎兒畸形、流產、早產、胎兒生長受限等不良妊娠結局也隨之增多，從而大大加重了產科醫生的工作負荷量。研究表明［10］，產科醫生工作負荷過重，容易導致嚴重的不良后果，產科醫生工作負荷是影響產科質量的重要指標，工作負荷過重不僅會影響其自身健康，還會影響孕產婦及其新生兒的健康。產科醫生應更多的時間去關注高危妊娠人群，及時處理高危孕產婦的危險因素，從而減少不良妊娠結局的發生，提高高危兒的生存率，降低高危孕產婦死亡率。對于低危妊娠者，應盡量讓助產士進行產前、產中、產后的全程管理。研究表明［11］，與產科醫生為主導的護理相比，以助產士為主導的管理模式，并未增加剖宮產率，也沒有明顯增加新生兒的近期不良結局，反而能提升孕產婦的相關知識，減少孕產期焦慮癥狀。調查發現［4，12］，90%以上的孕產婦表示需要助產士門診服務，妊娠期生理需求排名前三的是母嬰監護、營養指導、生活調適；分娩期需求排前三的是待產時如何選擇體位、宮縮時如何按摩腰骶部和背部、物理及中醫減痛；分娩后需求排前三的依次是母嬰接觸、心理支持與指導產婦知情選擇權。圍生期正確、積極的心理狀態是自然分娩的支持力量，而助產士作為自然分娩的主導者，應盡可能了解孕產婦的需求，及時給予鼓勵、指導和心理支持，從而增加孕產婦自然分娩的信心，改善妊娠結局。

2 助產士門診護士資質準入標準

助產士門診雖然不同產科醫生門診那樣面對各種高危孕產婦，但也可能會面臨各種問題，不同的孕產婦需求不同，所提出的問題也不同，若不能及時有效地替孕產婦解答疑惑、解決問題，將會影響助產士門診的看診效果，同時也會影響孕產婦對整個助產士群體的評價。因此，必須對坐診助產士門診的護士資質嚴格把關，讓有能力者勝任，保證看診質量。目前，國內助產門診開展的主要方式是責任制和團隊協作式［13］，責任制助產士門診服務模式主要是由1 名助產士為孕產婦提供一對一的連續性照護服務，需要看診助產士具有扎實的產科醫學和護理理論基礎，豐富的助產和產前、產后臨床經驗。因此，通常需要至少10年甚至20年以上產房工作經驗的高年資助產士進行，且還需具備一定的社會人文知識素養和良好的溝通能力，能和孕產婦進行有效溝通。團隊協作式是由數名不同年資的助產士組成的助產士團隊，1例孕產婦能得到來自多名助產士的指導和照護，團隊大小未限定，這樣既能滿足助產士門診的開診條件，團隊成員之間能更好地配合和協調，也能很好地實現“傳、幫、帶”。研究指出［14-15］，以助產士領導的產前門診小組模式已經被澳大利亞以及國外許多醫療機構廣泛采納，為廣大孕產婦提供多種不同方式的身體評估、產前教育和同伴支持。

3 助產士門診服務形式

3.1 個體化產前門診

個體化產前門診是指由高年資助產士對孕產婦實行一對一的個體化門診咨詢服務，于孕期和分娩期給予指導和陪伴［16］。有針對性地解答孕婦的疑惑，提供孕期保健相關的健康教育，如孕期營養、體重管理、運動指導等，并進行母嬰監測，與孕婦及家屬制訂分娩計劃、給予分娩方式指導以及母乳喂養宣教等［17］，從而有效提高孕產婦自我保健意識，減少或避免妊娠相關風險，改善分娩結局，保證母嬰健康。研究表明［18-19］，多數初產婦在妊娠之初對自然分娩的相關知識了解甚少，以致對分娩方式的選擇存在疑惑，難以抉擇。助產士通過了解孕婦的需求和狀況，個體化跟進孕婦孕程，利用知識講解、示范及視頻介紹等方法向孕婦宣教其所關心的問題，增加孕婦對自然分娩過程的認識，使其對自然分娩有良好的認知和情緒控制能力，并做好充分的心理準備，增強自然分娩的信心。研究證明［15，20］，由助產士主導的產前教育及護理，與由產科醫生主導的產前教育及護理相比，前者更能為孕產婦提供連續性、高水平的護理服務，緩解其焦慮及產后抑郁，改善分娩結局，為孕產婦帶來積極的作用。

3.2 連續性助產護理模式

連續性助產護理模式是ICM 近年來積極倡導的最佳助產模式，要求助產士為孕產婦提供連續化的支持和照護，滿足孕產婦和新生兒的需求，ICM 在2010年 版［21］和2013年 版［22］助 產 服 務 框 架（midwifery services framework，MSF）中均提到助產士應具備7 個能力：①產科學、新生兒學、社會科學、公共衛生和倫理學的知識和技能，這些知識和技能構成了為婦女、新生兒和生育家庭提供高質量、文化相關的護理基礎；②健康教育和服務，以促進健康家庭生活、計劃懷孕和積極育兒；③產前保健，包括早期發現和治療并發癥；④分娩期護理；⑤產后護理；⑥對兩個月以上的嬰兒進行護理；⑦在法律、法規范圍內適當地進行人流相關護理。ICM 2018年更新的助產基本實踐能力標準［23］也與2010年版和2013年版基本保持一致，由這7項能力可見，助產士的工作貫穿于孕前、產前、產中和產后，因此助產士應與孕產婦建立良好關系，并為其提供整個孕期、分娩期和產褥期的連續性的支持、照顧和指導。連續性助產護理模式可使助產士和孕婦之間建立友好伙伴關系，并協助醫生做好孕期體重管理、心理指導、健康教育以及制訂分娩計劃等分娩前的準備工作，讓孕產婦以積極的心態和健康的孕期狀態迎接臨產［24］。在分娩期由熟悉的助產士陪伴產婦進行分娩，并給予連續的精神鼓勵和心理支持，緩解產婦的壓力和負性情緒，增強其分娩自信心，從而有助于減輕產婦臨產后宮縮帶來的疼痛感受，加快產程進展，促進自然分娩進程，降低產后出血量，減少不良分娩結局的發生［25］。產后由助產士指導并幫助產婦完成新生兒早接觸、早吸吮，進行母乳喂養指導、心理指導、康復指導、飲食指導、會陰護理指導、產后跟蹤管理等，幫助產婦盡快完成角色轉換，以良好的心態應對產后的各種沖突和矛盾，減少產后抑郁的發生［26］。但是目前連續化助產護理模式仍未有明確的規范和統一的標準，部分研究是從孕早期開始，維持整個孕期并延伸到產后6 周，另有研究僅在產后1～2d 隨訪，未對產婦的整個產褥期和新生兒情況進行全程追蹤［8］。由此可見，我國的連續性助產護理模式還需進一步探索、實踐和規范。

3.3 體驗式模擬分娩教育

體驗式模擬分娩教育是指助產士在產前利用分娩模具模擬分娩過程，以角色體驗、情境模擬的方式，讓孕婦學習分娩知識、分娩實踐技能，親身體驗自然分娩經歷，并自我評價體驗效果的過程，幫助提高孕婦自然分娩的信心和應對能力，主要包括入院流程、宮縮疼痛緩解方法、分娩過程和產后新生兒護理4 個方面［27］。目前，大部分模擬分娩教學內容主要涉及入院教育、產房環境、臨產的征兆、各種分娩體位、拉瑪澤呼吸技巧、各產程的配合技巧以及可能出現的情況及處理方法等［28］。體驗對于學習知識是至關重要的，在教學活動時適當應用環境刺激，可以提高學習者的認知能力和理解能力，并能發現最適合自己的學習途徑。模擬教育在產科領域發揮了獨特的作用，它是傳統教育的有益補充，可以通過創造情境，更好地呈現和還原教學內容，讓學習者在親身經歷過程中理解知識，掌握技巧，產生情感［29-30］。通過模擬分娩教育可以讓孕婦提前了解產房環境和產科醫護人員，以及分娩過程和分娩技巧，減少陌生感，從而緩解產前焦慮、恐懼等心理，提高孕婦分娩自我效能［31］，縮短產程時間，促進自然分娩，提高產科醫療護理質量［32］。

3.4 群組圍生保健模式

群組圍生保健模式是指將孕周相近的孕婦及其配偶分成小組，由助產士從孕早期開始一直到產褥期，為其提供連續、完整的孕期保健、分娩及陪伴、產后避孕、育兒、以及父母角色轉換和適應等服務［33］，該模式已在國外得到了陸續應用和發展，在國內應用的相關報道較少。群組圍生保健模式一般將8～12例孕周相近的孕婦及家屬分為一組，由1 名助產士擔任小組促進者，并由其他醫務人員協助，從孕婦建卡起至產褥期，定期舉行小組活動，每次活動持續約2h，為孕產婦提供全面的孕育知識，促進母嬰及家庭在產前、產時和產后的整體健康。該模式由于涉及面廣，面對人數多，需要助產士具有較高的專業素質、工作理念、技術水平以及溝通技巧等，以滿足孕產婦及家庭圍生期服務需求［34］。研究表明［35］，該模式可幫助孕產婦理解和掌握保健知識，改善妊娠和分娩體驗，提高助產士及孕產婦對圍生保健的滿意度。

3.5 特殊門診

3.5.1 營養門診 近年來，隨著經濟生活水平提高，營養過剩的孕婦明顯增多，巨大兒也隨之增多，對于非糖代謝異常的孕婦，進行孕期體質量增長管理和營養控制尤為重要，孕婦的營養狀況直接反映胎兒的營養狀況，因此合理有效的孕期營養支持是減少巨大兒發生率的重要措施［36］。營養門診主要是根據孕婦自身和胎兒營養情況制訂科學合理的膳食計劃，并給予指導正確飲食的方法，保證孕期正常的體質量增長，從而減少巨大兒發生率，降低剖宮產率［37］。營養門診還可為產后患者制訂合理的月子餐計劃，保證產婦能量攝入均衡，增加乳汁分泌。

3.5.2 妊娠期糖尿病門診 隨著二孩政策全面開放，妊娠期糖尿病發生率一直維持在高水平，孕婦在確診后往往會伴有不同程度的焦慮、緊張等不良情緒，如果不積極治療和干預，不僅會給孕婦帶來傷害，同時也會影響胎兒的健康，因此妊娠期糖尿病受到越來越多的人的關注。目前，國內文獻報道較多的是一日門診管理模式［38］，它是由專業的營養師、專科護士、婦產科醫生共同組成的一個團體共同參與妊娠期糖尿病孕婦的管理，主要通過健康教育、強化血糖監測管理、運動管理、飲食管理、個性化追蹤隨訪等措施進行干預，強調“以人為本”理念，具有較強的計劃性和目的性。

3.5.3 母乳喂養咨詢門診 母乳喂養不僅能為嬰兒提供全面的營養，利于消化吸收，保障嬰兒健康，還能幫助加強產后子宮收縮，減少產后大出血的發生，遠期也可減少發生乳腺癌和卵巢癌等疾病的概率［39-40］。研究指出，自我效能、家庭和社會支持度以及可持續性是影響初產婦進行母乳喂養的主要因素［41］，而助產士應該為其建立良好的互動關系，提供個性化護理，幫助新手媽媽實現母乳喂養目標［42］。為了提高母乳喂養率，很多醫院已開設母乳喂養咨詢門診，通過健康宣教、實踐指導、追蹤隨訪等方法幫助孕產婦建立正確的母乳喂養觀念，掌握母乳喂養的相關知識及技能，樹立母乳喂養的信心［43］。母乳喂養門診還能幫助既往母乳喂養失敗的孕產婦找到原因，糾正既往母乳喂養錯誤認知，解決產婦的困惑［44］。

4 我國助產士門診存在的問題

雖然國內關于助產士門診的研究已取得了顯著成果，體現了助產士門診的適用價值，值得廣泛推廣應用，但是仍存在諸多問題，如：①干預時間不統一，部分醫院從孕晚期才開始讓孕婦參與助產士門診，而有些醫院則在孕早期即開始進行［17］，且要求看診的頻次和時間均未形成統一的標準。②基層單位開展不足，國內大多助產士門診在三級甲等醫院或婦幼保健院開設，基層醫院及社區開設較少，不僅導致三級甲等醫院和婦幼保健院的圍生保健服務壓力增加，也致使社區及基層的孕產婦未得到便利、有效、可及的圍生保健服務。③門診服務內容不統一，目前大多數助產士門診均由各自醫院自行制訂流程及服務形式，對人員設置、看診內容、組織管理等內容均缺乏統一的規范［8］。④評價標準不統一，由于助產門診在國內興起僅10 余年，處于探索階段，目前多數研究仍集中于對經驗的總結，評價指標關注點各不相同［45］。⑤特殊門診的開展雖然豐富了助產士門診的內容，但是卻體現了對助產士專業技術水平的高要求，且需要孕產婦的配合和專業醫師的合作，對助產士無疑是一個重大的考驗。因此，特殊助產士門診的普及還有很長一段路要走。另外，特殊門診的開展還需要大量的助產士參與，對資源緊缺的基層助產機構是否適用還需進一步探究。

5 小結

助產工作是每一位助產士不可回避的責任和義務，它可以使助產士以自身的努力獲得最大回報，得到社會認可，并獲得極大的工作滿意度［46］。助產士門診是助產士工作從產中延伸到產前和產后的具體體現形式，是新型產科服務體系的重要組成部分，在改善妊娠結局，減低剖宮產率，提高孕產婦滿意度等方面具有重要意義。但助產士門診仍未得到廣泛開展，需要有關部門注重助產士的培養以及助產士門診的開展和宣傳，提高助產士的業務水平及孕產婦的圍生保健意識。在未來也需要進一步探索助產士門診的最佳服務形式，完善助產士服務體系，拓展助產士門診的實踐范圍，充分發揮助產士的專業自主能力，進一步加快我國助產士門診的發展，全面保障和促進母嬰健康。