膝關節炎的診斷及治療

朱勛兵 袁伶俐 李昌煜

膝關節炎是一種常見的慢性關節疾病，多見于中老年人，是引起老年人膝關節疼痛的主要原因。隨著我國人口老齡化程度日益加深，膝關節炎的發病率也隨之增長，其對患者及社會都會造成很大的影響。

病因

膝關節骨性關節炎，一般指的是膝關節炎，又稱為膝關節骨關節病、退行性關節炎、增生性關節炎和肥大性關節炎等。主要病變是關節軟骨的退行性變和繼發性骨質增生，累及關節軟骨或整個關節。發病原因目前還不十分明確，可能的致病因素包括性別、年齡、職業、肥胖、遺傳和不合理的運動強度等。膝關節炎大致分為原發性與繼發性兩種，原發性膝關節炎多見于50歲以上的人群，因其體重超出下肢的正常承重范圍，導致關節間隙變窄，膝關節軟骨長期相互磨損致使軟骨面遭到破壞，甚者局部應力負荷過大導致骨質增生，骨贅形成。繼發性膝關節炎則病因較多，可繼發于任何原因的關節損傷或疾病，如關節內骨折、關節囊損傷、半月板損傷等外傷。此外，膝關節囊和周圍韌帶松弛所致的關節不穩定，各種原因引起的內外翻畸形、關節感染、長期應用皮質激素類藥物、局部封閉關節軟骨、自身免疫與代謝異常等因素，均能引起膝關節炎。現代醫學認為膝關節炎是由于膝關節軟骨退行性變而于關節表面、邊緣形成新骨的一種非炎性疾病。

流行病學特點

據統計資料顯示，我國約有3%的人患有骨關節炎，其中膝關節炎患者占大部分。大于55歲的人群中約有60%的人膝關節X線片有炎癥的表現，65歲以上老年人的發病率可達85%。女性患病率高于男性。患病率與職業的相關性大，且與勞動強度、勞動時間及勞動工具相關;從職業分布看，主要從事家務勞動者的膝關節炎患病率最高，從事科教文衛工作者的患病率最低。

癥狀和體征

1.關節疼痛及壓痛

患者發病初期為輕度或中度間斷性隱痛，休息時好轉，活動后加重。后期可出現持續性疼痛或夜間痛。關節局部有壓痛，在伴有關節腫脹時尤為明顯。

2.關節僵硬

早晨起床時關節有僵硬及發緊感，稱之晨僵，活動后可緩解;在氣壓降低或空氣濕度增加時加重，持續時間一般較短，常為幾分鐘至十幾分鐘。

3.關節腫大

部分患者膝關節因骨贅形成或關節積液造成關節腫大。

4.骨摩擦音（感）

隨著病情的進展，關節面逐漸不平，關節活動時出現膝關節骨摩擦音（感）。

5.關節無力、活動障礙

關節疼痛、活動度下降、肌肉萎縮、軟組織攣縮可引起關節無力，行走時腿發軟或關節交鎖，不能完全伸直或活動障礙。

實驗室檢查

血常規、蛋白電泳免疫復合物及血清補體等指標一般在正常范圍。伴有滑膜炎的患者可出現C反應蛋白和紅細胞沉降率輕度升高。繼發性膝關節炎患者可出現原發病的實驗室檢查異常。

影像學檢查

膝關節炎首選和必需的檢查是X線片，X線檢查對于發現膝關節炎有很大幫助。軟骨早期退變時，X線片可能為陰性，但隨著軟骨逐漸磨損，關節間隙變窄，與類風濕關節炎均勻變窄不同，膝關節炎主要是負重位變窄明顯。伴隨著關節間隙變窄，邊緣有骨贅形成，軟骨下骨硬化，在鄰近關節面的松質骨內可見囊性變，有時可見游離體，關節積液時可見關節囊腫脹。晚期關節間隙基本消失，關節變形，力線偏移，可出現半脫位。X線檢查對膝關節炎的診斷和治療均有重要作用。

對膝關節炎患者而言，CT和MRI均不是必須做的檢查，但當合并重度畸形、嚴重骨缺損時，CT三維重建對術前評估有一定價值。膝關節炎患者MRI檢查可能會出現半月板撕裂、前交叉韌帶損傷等影像學表現，這是膝關節炎機械性磨損所致，需與運動損傷所致的半月板和韌帶撕裂相鑒別，因此，膝關節炎患者不建議通過關節鏡進行半月板和韌帶修復。

診斷

①近1個月內反復膝關節疼痛;②X線片（站立或負重位）示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關節邊緣骨贅形成;③關節液（至少2次）清亮、黏稠，白細胞<2000個/毫升;④中老年患者（≥40歲）;⑤晨僵≤30分鐘;⑥活動時有骨摩擦音（感）。綜合臨床表現、實驗室及X線檢查，其中符合①、②條或①、③、⑤、⑥條或①、④、⑤、⑥條，可診斷為膝關節炎。

鑒別診斷

1.類風濕關節炎

類風濕關節炎以女性多見，年齡20～45歲，早期常有低熱、乏力、貧血、消瘦等全身癥狀。多關節炎表現，以近端指間關節多見，其次是腕關節、膝關節、肘關節、踝關節、肩關節、髖關節。發作時受累關節腫脹、疼痛、活動受限，緩解后遺留功能障礙或關節畸形。20%～30%的患者有皮下類風濕結節。實驗室檢查血紅蛋白減少，類風濕因子陽性，活動期紅細胞沉降率加快。X線片上可見關節周圍軟組織腫脹影，骨質疏松，關節間隙狹窄，關節軟骨下出現囊性破壞。

2.痛風性關節炎

痛風性關節炎癥狀為發作性關節腫痛，往往與飲食有關，常見誘發食物有海鮮、動物內臟等。實驗室檢查血尿酸和紅細胞沉降率升高。

3.強直性脊柱炎

強直性脊柱炎可引起膝關節病變，鑒別要點是發病年齡輕，男性多見，早期雙側骶髂關節及下腰部疼痛，逐漸發展至胸段和頸段脊柱強直。實驗室檢查紅細胞沉降率升高，HLA-B27陽性。X線片上常有骶髂關節炎表現，脊柱呈“竹節樣”改變。

4.化膿性關節炎

化膿性關節炎多見于兒童，起病前有身體其他部位感染或外傷史。起病急，有發熱、畏寒、食欲減退等全身癥狀。關節紅、腫、熱、痛，不能承重，活動關節時有劇痛。白細胞計數增多，多量中性多核白細胞，關節液混濁或膿性。

治療

1.藥物治療（局部外用藥物、口服藥物、關節注射藥物、靜脈輸液等）

非甾體抗炎藥

非甾體抗炎藥可抑制合成前列腺素所必需的環氧化酶（COX），對抗炎性反應，緩解膝關節疼痛，是膝關節炎治療常用的藥物，通過緩解關節疼痛提高患者膝關節的活動能力。但非選擇性非甾體抗炎藥對胃腸道有刺激性并可引起肝臟與神經系統的不良反應，老年患者若長期服用非甾體抗炎藥，發生其他疾病風險的概率相應增大。

（1）對乙酰氨基酚。常用藥物對乙酰氨基酚為苯胺類代表藥物，其通過減少前列腺素E1的合成來起到鎮痛的作用。

（2）醋氯芬酸。醋氯芬酸可減少蛋白多糖和透明質酸在軟骨組織中的代謝，對緩解骨性關節炎引起的炎癥及疼痛有效。

（3）COX-2特異性抑制劑。可選擇性地抑制COX-2，阻斷花生四烯酸合成前列腺素，從而發揮抗炎鎮痛作用。可減輕傳統非甾體抗炎藥對消化系統的不良反應，同時具備良好的抗炎鎮痛作用。

目前已在全球上市的有塞來昔布、伐地昔布、帕瑞昔布及依托昔布等。現國內應用的有尼美舒利，其具有較高的選擇性抑制COX-2，對生理性COX-1不產生作用，不影響胃內保護性前列腺素的合成，因而大大減小了消化道潰瘍和出血的風險，是目前治療骨關節炎安全和有效的藥物。

氨基葡萄糖

氨基葡萄糖是構成關節軟骨基質中聚氨基葡萄糖和蛋白多糖的最重要單糖。正常人可通過葡萄糖的氨基化來合成葡萄糖，但在骨關節炎患者的關節軟骨細胞內葡萄糖合成受阻或不足，導致軟骨基質軟化并失去彈性，膠原纖維結構破壞，軟骨表面腔隙增多使骨骼磨損及破壞。氨基葡萄糖可以促進軟骨細胞合成具有正常結構的蛋白多糖并抑制損傷軟骨和組織的酶的產生，增加滑液的合成，減少軟骨細胞的損壞，從而誘導軟骨細胞進行自我修復，減緩軟骨組織降解，刺激軟骨細胞分泌蛋白多糖，保護軟骨和軟骨下骨組織，緩解關節疼痛，增加活動度，延緩骨關節炎癥病程，對骨關節炎具有較好的促進修復的作用。

IL-1抑制劑

雙醋瑞因是骨關節炎 IL-1中的首要抑制劑，可對抗軟骨細胞中IL-1引起的一氧化氮的產生以及金屬蛋白酶對軟骨蛋白的溶解，可誘導軟骨生成，具有抗炎、止痛和退熱作用;不抑制前列腺素的合成，對消化系統影響小;對骨關節炎有延緩疾病進程的作用。

硫酸軟骨素

硫酸軟骨素易在胃腸道中水解，而且耐受性好。可緩解膝關節炎疼痛癥狀，恢復關節功能，降低關節侵蝕進展，而且緩解疼痛的效果維持時間較長。硫酸軟骨素與氨基葡萄糖合用可以提高滑膜產生透明質酸的能力，加強關節腔結構蛋白多糖的合成，使軟骨細胞恢復正常的代謝功能，抑制前列腺素合成，保護軟骨基質被破壞，改善膝關節炎的體征。除癥狀明顯改善外，還能顯著延長患肢的行走時間，減輕關節的運動障礙。

透明質酸鈉

透明質酸鈉又稱為玻璃酸鈉，在關節腔內起潤滑劑作用，可減少軟骨間的摩擦，并發揮彈性作用，緩沖作用于關節軟骨的應力;并且可抑制前列腺素降解，對炎癥以及緩解疼痛均有一定的作用。

2.物理治療

物理治療可以增加局部血液循環，減輕炎癥反應，解除肌肉痙攣，包括熱療、水療、超聲波、按摩等。

對初期出現腫脹、疼痛、屈伸活動時疼痛劇烈、彈響的膝關節炎患者，可點揉血海（位于大腿內側，髕底內側端上2寸，當股內側肌隆起處）、梁丘（位于大腿前面，髂前上棘與髕底外側端的連線上，髕底上2寸）、內膝眼（位于膝部，髕骨下方與髕韌帶內側凹陷中）、外膝眼（位于膝部，髕骨下方與髕韌帶外側凹陷中）、足三里（位于小腿前外側，當犢鼻下3寸，距脛骨前緣一橫指）、委中（腘橫紋中點，當股二頭肌肌腱與半腱肌肌腱的內側）等穴位，以消腫止痛。局部可用摩擦法，散瘀通絡。

對后期出現晨僵、腫脹、關節屈伸障礙、膝軟、畸形、腔隙狹窄、退行性改變的膝關節炎患者，可點揉膝部后側的委中、委陽（腘橫紋外側端，當股二頭肌肌腱的內側）、承山（位于小腿后面正中，委中與昆侖之間，當伸直小腿或足跟上提時腓腸肌肌腹下出現尖角凹陷處）等穴位，以能忍受為限度，可達到松解粘連的目的。

3.手術療法

關節鏡清理術 建議僅對早中期膝關節炎、關節腔內有游離體且有關節交鎖癥狀患者選擇關節鏡清理術。

膝關節表面置換 人工關節置換術主要適用于膝關節炎晚期、疼痛和功能障礙嚴重的老年患者。手術禁忌證包括：①全身或局部的任何活動性感染;②關節主要運動肌癱瘓或肌肉肌腱等組織破壞。

關節周圍截骨術 早期年齡輕、疼痛重并有對線不良的膝關節炎患者可選用關節周圍截骨術，使關節的負重力線由損壞的關節間隙轉移到相對正常的關節間隙，改善關節負重異常狀態，達到降低骨內壓、促進新的關節面形成、減輕癥狀的目的。

關節融合術 由于人工關節置換術療效肯定，因此關節融合術目前已不再作為骨關節炎的常規治療手段。但從恢復關節承重功能角度來看，關節融合術仍有其獨特的優點。關節融合術適用于單側關節嚴重骨關節炎、手術后需繼續從事重體力勞動的年輕患者，或活動要求不高的老年患者。

日常護理和康復

急性期，患者須嚴格臥床休息，膝關節下可墊軟枕。恢復期，患者下床活動時可使用手杖、拐杖、助行器等減少受累關節負重，一定程度緩解癥狀。不要長時間處于一種姿勢，更不要盲目地做反復屈伸膝關節、揉按髕骨、抖晃膝關節等運動。做好膝關節保暖，防止受涼。控制體重，適當進行有氧運動，如慢走、游泳和平路自行車騎行等。

飲食調理，少吃辛辣、油膩、過咸的食物。辛辣、油膩的食物可對炎癥造成刺激，而太咸的食物含鈉量較高，進而導致體內的鈣質流失。飲食清淡，既有利于患者保持良好的食欲，還有助于消化，對提高身體抗病力有一定的作用。抗氧化的蔬菜和水果能夠減緩關節的老化，蔬菜有藕、芋頭、西藍花等;水果有山楂、獼猴桃、草莓等。

膝關節炎病程長、恢復慢，患者應保持愉快的心情，以積極樂觀的人生態度看待疾病。

功能鍛煉：

（1）增強膝關節周圍肌肉訓練。股四頭肌練習，直腿抬高，在床上繃緊伸直膝關節，并稍稍抬起，使下肢離開床面，保持5～10秒。腘繩肌鍛煉，患者平坐于床上伸直膝關節，并用力下壓膝關節，每次維持5秒，每日2～3次，每次5～10分鐘，肌肉收縮時，動作宜慢。

（2）維持關節活動度鍛煉。患者可在醫生指導下進行下肢關節的主動非負荷性屈伸、旋轉功能鍛煉，每日2～3次，每次10～15分鐘。

專家簡介

朱勛兵，男，醫學博士，蚌埠醫學院第二附屬醫院骨二科主任醫師，教授。擅長膝關節、髖關節、肩關節、肘關節置換，骨腫瘤尤其關節周圍腫瘤的治療及骨盆和髖臼復雜骨折的治療。（本文根據《膝關節骨性關節炎診斷及治療》改編，此課題為蚌埠醫學院自然科學重點課題，編號：BYKY2019134ZD）