團(tuán)隊模式下護(hù)士在家庭醫(yī)生簽約工作中的積極作用

陸碧蕾 金 媛 楊志偉 王偉( 通訊作者)

（上海市松江區(qū)方松街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 201620）

近年來，隨著我國在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入不斷加大，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式逐步從試點走向普及。社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的目標(biāo)是：為家庭提供長期、穩(wěn)定的醫(yī)療服務(wù)并穩(wěn)定醫(yī)患關(guān)系，從而保障社區(qū)居民的健康[1]。為加快推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，國家相繼出臺了許多家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的相關(guān)政策，如2016 年國務(wù)院關(guān)于《印發(fā)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見》的通知中提出要增強(qiáng)簽約服務(wù)吸引力，各地要采取多種措施，引導(dǎo)居民有效利用簽約服務(wù)[2]。國務(wù)院醫(yī)改辦等七部委發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》指出：到2017 年，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%以上，到2020 年，力爭將簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群[3]。但是，具體實施情況不樂觀，大部分地區(qū)簽約率不高，居民簽約意愿不強(qiáng)。從未簽約居民情況來看，對家庭醫(yī)生不了解及無渠道簽約是阻礙家庭醫(yī)生簽約服務(wù)推廣的重要原因[4]。

本中心作為上海市首批社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革試點單位，從2016 年下半年年開始啟動家庭醫(yī)生1+1+1 簽約服務(wù)模式，通過重組家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊，社區(qū)護(hù)士參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，初見成效。簽約人數(shù)逐年增多，簽約率逐年上升，居民滿意度上升。

1.方法

1.1 重組家庭醫(yī)生團(tuán)隊

建立包括全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士、公衛(wèi)醫(yī)師、中醫(yī)、康復(fù)及其他成員組成的家庭醫(yī)師團(tuán)隊，共建立7 支團(tuán)隊，并安排每周五下午三點舉行家庭醫(yī)生頭腦風(fēng)暴訓(xùn)練營學(xué)習(xí)，團(tuán)隊內(nèi)所有家庭醫(yī)生和護(hù)士全部參加，無一缺席，不得請假，連續(xù)三個月。課程內(nèi)容包括家庭醫(yī)生為核心社區(qū)綜合改革；家庭醫(yī)生團(tuán)隊建設(shè)；社區(qū)護(hù)士如何做好家庭醫(yī)生的助手；預(yù)防保健操作規(guī)范；中醫(yī)健康管理；家庭醫(yī)生特色與品牌建設(shè)、科研；家庭醫(yī)生簽約工作的交流等。

1.2 為團(tuán)隊護(hù)士開展簽約服務(wù)知識的培訓(xùn)

護(hù)士作為重要角色加入團(tuán)隊，除了風(fēng)暴學(xué)習(xí)，還必須參加開展簽約服務(wù)知識的培訓(xùn)；包括疾病知識、評估篩查、技能、健康管理知識；健康教育知識和技能；其中疾病知識包括與疾病相關(guān)的營養(yǎng)知識、醫(yī)學(xué)心理知識、健康教育形式、家庭醫(yī)生團(tuán)隊慢病管理、糖尿病患者的非藥物治療等；技能包括居家康復(fù)訓(xùn)練及指導(dǎo)、居家護(hù)理適宜技術(shù)等。為承擔(dān)一系列家庭醫(yī)生簽約工作打下基礎(chǔ)。

1.3 調(diào)查分析目前簽約狀況

針對簽約率不升或者簽約人數(shù)下降的情況，團(tuán)隊護(hù)士經(jīng)過多種途徑了解居民沒有簽約意愿的原因，篩查無效簽約的人數(shù)及原因。 從未簽約居民情況來看，對家庭醫(yī)生不了解及無渠道簽約是阻礙家庭醫(yī)生簽約服務(wù)推廣的重要原因。而無效簽約是被動簽約的結(jié)果。

1.4 根據(jù)各種原因展開一系列工作。

1.4.1 加大力度宣傳家庭醫(yī)生簽約的內(nèi)容及利好

1.4.1.1 上門宣傳 社區(qū)護(hù)士通過上門對居民進(jìn)行宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的特點、目的、好處等；對慢病患者（高血壓、糖尿病）、精神病、結(jié)核病等患者強(qiáng)調(diào)按時按量服藥的重要性，告知所服藥物常見的不良反應(yīng)及處理方法；家庭小藥箱的管理；如何正確的使用常用藥等；對于家里有老人的家庭主動關(guān)心老人健康，告知家屬照顧老人的相關(guān)技巧等；社區(qū)老年人有哪些疫苗可以接種防治疾病，大腸癌篩查和甲狀腺疾病篩查的預(yù)計時間等；通過主動和居民進(jìn)行溝通和交流，拉近了社區(qū)護(hù)士與居民的關(guān)系；在溝通交流過程中必須做到不厭其煩、耐心周到，使居民非常配合社區(qū)護(hù)士的工作，對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的知曉率大大提高，簽約率隨之提高。

1.4.1.2 門診宣傳 在團(tuán)隊和家庭醫(yī)生門診，護(hù)士作為家庭醫(yī)生助手是社區(qū)居民的健康宣教者、社區(qū)居民健康資料收集管理者、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中的執(zhí)行者[5]。社區(qū)團(tuán)隊服務(wù)站建立的健康小屋是護(hù)士為來訪居民做宣傳的最好平臺，通過測量并記錄患者的血壓、血糖、體脂、身高、體重、腰圍等指數(shù)，結(jié)合社區(qū)居民的疾病狀況和家庭醫(yī)生的門診合理做好相應(yīng)的預(yù)約和候診安排。從而取得居民的信任，同時不失時機(jī)的宣傳家庭醫(yī)生簽約的各種好處，講解簽約居民在就醫(yī)、用藥、醫(yī)保報銷等方面的優(yōu)惠措施，如延長處方，優(yōu)先轉(zhuǎn)診綠色通道，為居民提供預(yù)約就診、預(yù)約掛號、及時轉(zhuǎn)診等基本醫(yī)療服務(wù)以及康復(fù)護(hù)理、居家護(hù)理、托老關(guān)懷、安寧療護(hù)等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。讓這些簽約好處深深扎入社區(qū)居民心中，并依托已簽約居民做現(xiàn)身說法，達(dá)到有效的簽約意愿。

1.4.2 護(hù)士參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù) 樹立高度的責(zé)任感與使命感，在家庭醫(yī)生團(tuán)隊中切切實實做家庭醫(yī)生好幫手。根據(jù)家庭病床收治標(biāo)準(zhǔn)及要求，為簽約居民做好相關(guān)統(tǒng)計、登記工作，做好簽約家庭的健康檔案管理，了解居民的健康狀況，便于及時發(fā)現(xiàn)特殊病情，及時診治。積極參與家庭醫(yī)生慢病管理中心，認(rèn)真做好慢病隨訪，對簽約居民的健康行為及生活方式給予專業(yè)的指導(dǎo)；參與標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心（MMC）工作，收集簽約居民的健康信息，疾病的發(fā)展軌跡，就診、檢查，用藥信息，逐一標(biāo)準(zhǔn)化信息入錄；在高血壓專病門診做好協(xié)助家庭醫(yī)生量血壓，校對血壓計的準(zhǔn)確性，及時關(guān)注藥事平臺，為家庭醫(yī)生提供準(zhǔn)確無誤的藥事信息；協(xié)助家庭醫(yī)生做好骨質(zhì)疏松篩查及COPD 篩查及管理；培養(yǎng)簽約家庭自我健康管理能力，制定計劃，采取針對性干預(yù)措施，促進(jìn)簽約家庭成員在家庭醫(yī)生團(tuán)隊的指導(dǎo)下維護(hù)和改善健康。

1.4.3 無效簽約變?yōu)橛行Ш灱s 針對無效簽約居民，團(tuán)隊護(hù)士發(fā)揮所能，逐一聯(lián)系了解原因，與居委會、樓組長等部門加強(qiáng)溝通，掌握信息變化。有針對性的排憂解疑，并適時發(fā)揮所長，提供便捷、連續(xù)、有效服務(wù)，使居民了解自身健康狀況，體會到家庭醫(yī)生簽約好處，并產(chǎn)生繼續(xù)簽約的意愿。

2.結(jié)果

2.1 居民簽約率情況

本中心社區(qū)管轄總?cè)藬?shù)161439 人，2017 年底簽約人數(shù)33143 人，簽約率20.5%；2018 年簽約人數(shù)48996 人，簽約率30.35%；截止2019 年11 月簽約人數(shù)51065 人，簽約率31.63%，重點人群39502 人，簽約19891 人，簽約率50.35%，簽約率明顯上升。見表1、2。

表1 居民簽約及滿意情況

表2 截止2019 年11 月30 日重點人群簽約率情況

2.2 居民滿意度

根據(jù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)調(diào)查表調(diào)查顯示，居民滿意度逐年上升。

3.討論

3.1 簽約人數(shù)及簽約率

數(shù)據(jù)均來源于上海市綜合改革平臺。滿意度調(diào)查表選用《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)調(diào)查表》發(fā)放，調(diào)查內(nèi)容包括（1）您是否知道家庭醫(yī)生簽約服務(wù)；（2）您是否參加了“1+1+1”簽約；（3）您是否認(rèn)識自己的簽約家庭醫(yī)生；（4）最近一年來您是否到家庭醫(yī)生這邊看過病、配藥等或是接受過健康證咨詢、檢查等服務(wù)；（5）您對家庭醫(yī)生是否滿意），第1 ～4 題答案為是或否。第5 題答案分為非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意五個選項。所有調(diào)查表經(jīng)由第三方發(fā)放收集所得數(shù)據(jù)，客觀真實。

3.2 根據(jù)表1 和表2 顯示，簽約居民和簽約率逐年上升，部分重點人群已經(jīng)達(dá)到簽約率百分百，集中于老年人，慢性病、精神病人群，0 ～6 歲及孕產(chǎn)婦的簽約率不高；由于年輕人忙于工作，白天大多不居家，工作日簽約機(jī)會相對減少，對于我們團(tuán)隊護(hù)士在未來的簽約服務(wù)工作中提出挑戰(zhàn)。

3.3 居民簽約家庭醫(yī)生，是落實社區(qū)首診制的一種重要服務(wù)形式，是家庭醫(yī)生引導(dǎo)居民有效利用醫(yī)療衛(wèi)生資源的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[6]。然而，在我國大力推行和做實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的政策引導(dǎo)下[7-8]，社區(qū)居民簽約率仍不到30%，已簽約家庭醫(yī)生而不利用家庭醫(yī)生服務(wù)的也占很大部分[9-10]，社區(qū)首診難以落實，家庭醫(yī)生難以真正發(fā)揮社區(qū)居民健康“守門人”的作用[11]。社區(qū)護(hù)士是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作中的咨詢者、宣傳者、接待者，是家庭醫(yī)生團(tuán)隊中的重要成員。本中心通過對簽約困難，簽而不約等各種現(xiàn)象，以各種方式發(fā)揮社區(qū)團(tuán)隊護(hù)士在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中的功能。達(dá)到簽約率和滿意度同時上升。但是家庭醫(yī)生簽約人群的覆蓋面確實存在不足問題，簽約人群范圍有待向兒童、孕產(chǎn)婦、結(jié)核病等重點人群多覆蓋，并且有待于向年輕、在職、個人月收入較高的社區(qū)居民擴(kuò)展[12]。