頭孢類抗生素在預防骨科術后感染中的應用

陸曉蓉

（上海市青浦區朱家角人民醫院院感科 上海 201713）

隨著我國建筑行業和交通事業的飛速發展，各類交通事故和工礦事故不斷增多，骨科創傷患者數量亦呈上升趨勢[1-2]。頭孢類抗生素抗菌譜較廣，隨著頭孢類抗生素的廣泛及不合理應用，細菌耐藥現象不斷增加并呈現多重耐藥性。細菌耐藥性的產生嚴重影響了臨床效果，同時增加了治療成本[3-5]。合理使用頭孢類抗生素，同時規范骨科手術安全，在骨科手術中十分重要。本文從骨科感染的現狀、感染的主要原因、骨科感染菌群的構成、頭孢類抗生素的使用情況及注意事項進行論述，旨在為臨床合理用藥提供一定依據、建議及參考。

1.骨科感染的現狀

根據喬志剛等[6]統計數據顯示，骨科患者中男性感染率略高于女性，急診手術感染率通常高于擇期手術。感染比率在10%～20%的水平波動，且隨著手術時間的延長，術后感染率增加[7]。

2.骨科感染的主要原因

引起骨科術后感染的因素相對較多，當前臨床上公認的主要因素有：（1）醫院內環境消毒不徹底，手術器械或植入物不完全滅菌；（2）無菌操作和手術操作不規范；（3）宿主有吸煙、喝酒等不良嗜好，或者有慢性疾病(糖尿病、類風濕性關節炎等)，抵抗力差；（4）抗生素的不合理使用，使得部分病原菌的耐藥性顯著提高，為病原菌的滋生提供了條件；（5）侵入性操作、關節置換術后患者切口的引流處理。因此，為針對性的指定骨科術后的預防感染措施，了解骨科病人手術切口所感染菌群的構成有十分重要的指導價值。

3.骨科感染菌群的構成

臨床數據顯示，骨科手術切口感染主要病原菌為革蘭陰性桿菌，其中銅綠假單胞菌、大腸埃希氏菌、金黃色葡萄球菌、鮑氏不動桿菌和腸球菌屬分別占27.9%、22.4%、17.2%、17.2%、15.4%。抗生素的濫用導致細菌耐藥性增加，厭氧菌和混合細菌感染發生率大大增加。

表 骨科感染的菌群構成*

4.頭孢類抗生素在骨科術后感染預防中的使用情況

即便在極低濃度下，第一代頭孢抗生素對分離出來的金葡菌、表皮葡萄球菌的厭氧球菌敏感，此研究結果早在1983 年就被Pober 等人通過體外敏感試驗觀測到。Meirhaeghe 小組在252例骨科無菌手術中預防性使用頭孢唑啉收到很好效果，感染率僅1.98%。張偉濱等人通過研究發現，在326 例手術中，選用頭孢拉定預防骨科無菌手術后感染，結果僅發生感染3 例，感染率為0.92%，結果說明頭孢拉定在預防骨科無菌手術后感染上有良好的效果。顧美芬等人使用頭孢拉定作為預防藥物時，也得到了類似的實驗結果。以上結果表明，第一代頭孢抗生素能夠有效地預防骨科術后感染。隨著該類抗生素的廣泛使用，細菌耐藥性逐漸顯現，臨床效果開始降低。醫師們開始轉向抗菌譜廣、毒副作用小的第二代頭孢類抗生素，應用較多的還是頭孢孟多酯鈉和頭孢呋辛這兩個藥物。頭孢孟多酯鈉在體內被水解為頭孢孟多,頭孢孟多對多數革蘭陽性球菌有較強的抗菌作用,其活性與頭孢噻吩和頭孢唑林相仿，臨床上可以用于骨科手術后感染的預防。頭孢呋辛對β-內酰胺酶穩定，抗菌譜廣,近年來已在骨科手術中廣泛應用。陳日勇等人將192 例骨科手術患者隨機分為兩組，對照組96 例患者，術前給予氨芐西林2g，術后繼續用藥1 ～2 天；觀察組96 例骨科手術患者，于術前給予頭孢呋辛1.25g，術后繼續用藥1 ～2 天。結果對照組感染率為11.46%，觀察組感染率為2.08%，對照組感染率顯著高于觀察組，兩組比較差異有統計學意義（P ＜0.05）。同時，觀察組的傷口愈合時間大幅度縮短，愈合質量明顯增強。這說明頭孢呋辛在骨科感染預防中效果顯著，具有很大的應用價值。第三代頭孢類抗生素具有高效、低毒、廣譜、耐酶等特性，對革蘭氏陽性球菌及革蘭氏陰性菌均有較強抗菌活性，對β-內酰胺酶相當穩定。它們中的大多數可以穿透骨組織，容易進入關節液中，故在骨科術前可廣泛應用。相比第一代、第二代頭孢類抗生素，第三代總體上能更有效地降低骨科手術后的感染率。

5.預防性使用頭孢類抗生素對骨科術后感染的注意事項

頭孢類抗生素的給藥劑量與給藥時機對于預防骨科術后感染的總體有效率至關重要。使用預防性抗生素時，原則上其血藥或組織藥濃度至少應超過所用抗生素的最低抑菌濃度4 倍，如若過早、過長時間地預防性使用抗生素，那么結果非但不能增強預防術后感染的效果，相反的還會導致耐藥菌株的產生，對治療效果產生負面影響，浪費醫療資源。給藥時機與決定給藥劑量應根據所選預防性抗生素的藥代動力學和藥效學特征合理安排。頭孢拉定可在首次用藥后3 小時再靜脈注射1 g，其預防骨科術后感染的最佳時機為術前30 min，劑量1 g。在選用廣譜抗生素的基礎上，應嚴格掌握適應證，針對不同部位采取不同措施。例如，四肢手術選用主要針對革蘭陽性球菌的抗生素，如頭孢唑林，一般在手術即將開始前靜脈滴入。在感染發生前12 h內使用抗生素，對開放性創傷患者而言具有預防意義。在開放性創傷患者到達急診室之初便應對其使用抗生素，同時在手術開始之前再給一個劑量。

6.討論

現今頭孢類抗生素在預防骨科術后感染中的大量、廣泛的應用在臨床上已經取得了顯著療效，但是也存在一系列問題，如預防用藥指征掌握不嚴，預防性用藥種類、時機和劑量選擇不當，抗生素開發的速度遠落后于細菌耐藥性增長的速度等，仍需要廣大醫藥工作者的不斷努力。