不同劑量依托咪脂對老年疝氣手術S-100B 蛋白和NSE 的影響

鄭冬霞 張成權 楊光輝 蘇金華 劉繼明 李光容 陳鳳

（息烽縣人民醫院麻醉科 貴州 貴陽 551100）

隨著我國老齡化進程的加快及醫學技術的發展,越來越多的老年患者接受手術治療。由于老年患者術前已有中樞神經系統的退行性改變，麻醉和手術有可能加重這種退行性改變導致腦功能障礙[1]。血清中的S-100B 蛋白和NSE 被認為是與手術和腦損傷有關的標志物，其含量的變化能較早反映腦損傷嚴重程度。依托咪酯具有非常穩定的血流動力學效應，還具有良好的腦保護作用[2]。本研究擬通過探討不同劑量依托咪脂對老年疝氣手術S-100B 蛋白及NSE 含量的影響，為依托咪酯在老年疝氣手術中的腦保護作用的使用劑量提供臨床參考，減少老年POCD 的發生率。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2017 年6 月—2019 年8 月擇期行疝氣手術的患者80 例，年齡60 ～80 歲,男女不限，術前ASA 分級I ～Ⅱ級，病例排除標準：(1)術前有精神疾病史、心理疾病；(2)長期飲酒、長期服用影響神經系統功能的藥物；(3)老年性癡呆、帕金森病；(4)嚴重視力或聽力障礙、無法與醫師進行有效交流溝通者；(5)受教育程度小于3 年者；(6)有氣管插管禁忌者；(7)拒絕做調查者。將患者隨機分為4 組（每組n=20），A 組：全麻常規誘導；B 組：全麻常規誘導后單次靜脈注射依托咪酯0.1mg/kg；C 組：全麻常規誘導后單次靜脈注射依托咪酯0.2mg/kg；D 組：全麻常規誘導后單次靜脈注射依托咪酯0.3mg/kg。

1.2 方法

所有患者入室前禁食8 小時，禁飲4 小時，入室后常規心電監護，A 組予以咪達唑侖0.4mg/kg,舒芬太尼0.4μg/kg,順本磺酸阿曲胺0.15mg/kg，丙泊酚1mg/kg 進行麻醉誘導，B、C、D三組在常規麻醉誘導后分別靜脈注射依托咪酯 0.1mg/kg、0.2mg/kg、0.3mg/kg。置入喉罩后行機械通氣，根據患者體重設置呼吸參數，維持 SPO2在98%～100%。麻醉維持采用丙泊酚4～6mg/kg/h,瑞芬太尼0.1 ～0.5μg/kg.min,術中間斷追加順本磺酸阿曲胺維持肌肉松弛。手術結束前10 分鐘給靜脈予以舒芬太尼5 ～10μg 鎮痛。分別于麻醉前5min（T1）、麻醉后5min（T2）、術畢（T3）、術后24h（T4）、術后48h（T5）采集患者的上肢靜脈血2ml,加入抗凝管，3000r/min 離心機離心10min,收集血清放入-80℃冰箱保存，以備檢測。檢測方法采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法。

1.4 觀察指標

觀察患者T1、T2、T3、T4、T5 各時間點S-100B 蛋白和NSE濃度變化。

1.4 統計學處理

數據采用SPSS23.0統計學軟件分析處理，計數資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（±s）表示，行t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 四組患者組內不同時間點S-100B 蛋白和NSE 比較

A、B、C、D 四組組內不同時間點S-100B 蛋白和NSE 比較，T3 和T4 S-100B 蛋白和NSE 值均高于T1（P ＜0.05），有統計學意義；T2、T5 S-100B 蛋白和NSE 值與T1 比較（P ＞0.05）,無統計學意義，見表1、表2。

表1 四組患者組內不同時間點S-100B 蛋白（（±s，ng/L)

表1 四組患者組內不同時間點S-100B 蛋白（（±s，ng/L)

*組內分別與T1 比較（P ＜0.05）

組別 n T1 T2 T3 T4 T5 A 20 1241.41±236.54 1244.02±233.81 1825.87±22.23* 3425.3±1783.66* 1246.57±232.52 B 20 1249.83±229.37 1245.59±229.73 1828.34±22.06* 3439.97±1786.4* 1249.09±230.3 C 20 1251.42±230.46 1253.62±231.63 1602.2±140.91* 1597.53±139.84* 1256.08±230.8 D 20 1258.07±230.25 1275.73±189.27 1600.24±139.92* 1603.52±141.45* 1278.78±187.94

表2 四組患者組內不同時間點NSE 蛋白（±s，ng/L)

表2 四組患者組內不同時間點NSE 蛋白（±s，ng/L)

*組內分別與T1 比較（P ＜0.05）

組別 n T1 T2 T3 T4 T5 A 20 12.17±2.19 12.2±2.19 25.56±14.14* 25.61±14.15* 12.22±2.16 B 20 12.26±2.1 12.29±2.1 26.76±15.98* 26.88±16.07* 12.31±2.1 C 20 12.37±2.15 12.39±2.14 16.02±1.3* 16.04±1.31* 12.41±2.14 D 20 12.44±2.12 12.64±1.74 16.05±1.31* 16.08±1.31* 12.68±1.72

2.2 四組患者T3、T4 S-100B 蛋白和NSE 比較

A、B、C、D 組 T3、T4 S-100B 蛋白和NSE 水平比較，B組與A 組比較（P ＞0.05）,無統計學意義，C、D 組與A 組比較S-100B 蛋白和NSE 值顯著降低（P ＜0.05），C、D 組比較無顯著差異（P ＞0.05），見表3。

表3 四組患者T3、T4S-100B 蛋白、NSE 比較（±s，ng/L）

表3 四組患者T3、T4S-100B 蛋白、NSE 比較（±s，ng/L）

*C、D 與A 比較（P＜0.05）

組別 n S100B NSE T3 T4 T3 T4 A 20 1825.87±22.23 3425.3±1783.66 25.56±14.14 25.61±14.15 B 20 1828.34±22.06 3439.97±1786.43 26.76±15.98 26.88±16.07 C 20 1602.2±140.91* 1597.53±139.84* 16.02±1.3* 16.04±1.31*D 20 1600.24±139.92* 1603.52±141.45* 16.05±1.31* 16.08±1.31*

3.討論

S-100B 蛋白是一種酸性鈣結合蛋白，主要存在于中樞神經系統星狀神經膠質細胞中，NSE 主要存在于神經內分泌細胞內，是神經元損傷的標志酶，當中樞神經系統受損時二者可迅速釋放入外周循環，其血清濃度的高低可以提示腦損傷的嚴重程度[3-4]。依托咪酯是咪唑類衍生物，麻醉起效快，體內清除快，對呼吸、血壓和心率影響小，并有一定的中樞神經系統保護作用，是老年患者全麻誘導的首選藥[5]。

本結果顯示：對照組和實驗組組內比較術畢和術后24h S-100B 蛋白和NSE 均較術前明顯升高，目前認為可能與手術誘導外周炎癥反應有關，外周炎癥反應通過相關途徑傳入中樞，導致了不同嚴重程度的中樞炎癥反應[6]，從而導致了一定的中樞神經系統損傷。各組術后48h S-100B 蛋白和NSE 水平恢復到術前水平，說明老年疝氣手術只在術后早期出現短暫性的中樞神經系統損傷。將各組術畢、術后24hS-100B 蛋白和NSE 含量比較發現麻醉誘導后靜脈注入0.2mg/kg 和0.3mg/kg 的依托咪酯，S-100B蛋白和NSE 含量均顯著降低（P ＜0.05），說明在麻醉誘導后靜注小劑量的依托咪酯具有一定的腦保護作用。李國政[7]等將不同劑量的依托咪脂用于60 例下肢骨折手術患兒的麻醉誘導研究結果也顯示，使用0.4mg/kg 劑量依托咪酯能夠良好地保護患兒的中樞神經系統。在研究中還發現，麻醉誘導后使用0.3mg/kg的依托咪酯對老年疝氣手術患者的循環穩定性有一定的影響，部分患者需要使用麻黃素升壓，使用0.2mg/kg 劑量的依托咪酯，血流動力學能保持一定的穩定性,說明靜脈注入0.2mg/kg 劑量的依托咪酯具有一定的腦保護作用，并且不會對老年患者的血流動力學造成較大的影響。李茉[8]等對120 例腦損傷患者在全麻常規誘導后單次靜脈注射不同劑量的依托咪酯進行研究發現，單次注入0.2mg/Kg的依托咪酯可能為用于改善腦損傷的最佳劑量，能夠發揮腦保護作用，有利于改善患者預后。

綜上所述，通過麻醉誘導后靜注0.2mg/kg 劑量的依托咪酯，老年疝氣手術患者術畢和術后24h 血清中NSE 和S-100B 蛋白含量顯著降低，能夠保持循環穩定，發揮腦保護作用，有助于減少術后認知功能障礙的發生率。