皮膚針放血治療血瘀型腰椎間盤突出癥的臨床效果觀察

蔡玉梅 王燦 張雨帆 鄭繼范 高強（通訊作者）

（1 上海市楊浦區控江醫院 上海 200093）

（2 上海市嘉定中心醫院 上海 201800）

腰椎間盤突出癥是指腰椎椎間盤纖維環破裂和髓核突出壓迫，刺激神經根而出現的一系列癥狀和體征。我國腰椎病患者已突破2 億人，成年人的發病率為15.2%，且以每年1.3%的速度增長[1]。腰椎間盤突出癥是臨床常見病，多發病，其中L4-5、L5-S1 突出占90%以上。絕大多數腰突癥患者可通過保守治療，達到減輕或消除臨床癥狀的效果[2]。在眾多的保守治療方法中,針灸以其療效顯著、不良反應少等優勢成為臨床治療該病的首選方法之一[3]。筆者在臨床中發現很多腰椎間盤突出的患者在患側下肢尤其是委中與委陽穴附近皮膚上可見細小絲狀的瘀絡，或在委陽穴處可觸及有壓痛的筋結。采用皮膚針放血治療血瘀型腰椎間盤突出癥取得較好的療效，現報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

觀察對象為2018 年12 月—2019 年7 月在本院針灸科就診的中醫辨證為血瘀型的腰椎間盤突出癥共60 例，隨機分為觀察組和對照組，每組各30 例。最終觀察組剔除2 例(自行中斷1 例,服用鎮痛藥治療1 例),對照組剔除3 例(自行中斷治療1 例,服用鎮痛藥治療2 例),共有55 例完成治療。其中觀察組：女20 例,男8 例；年齡最小38 歲，最大70 歲；病程最短1 個月，最長12 個月。對照組：女21 例，男6 例；年齡最小41 歲，最大70 歲；病程最短1 個月，最長11 個月。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

組別 例數 男/女 平均年齡（歲） 平均病程（月）觀察組 28 8/20 58.86±8.91 4.18±3.06對照組 27 6/21 58.19±9.57 4.37±2.91

1.2 納入標準

參照腰椎間盤突出癥診斷標準[4]和《上海市中醫病證診療常規》[5]有關腰突癥的中醫證候分類標準。

①符合腰椎間盤突出癥診斷且中醫辨證屬血瘀型；

②年齡30 ～70 歲；

③患側委中與委陽穴附近皮膚下有細小絲狀的瘀絡或委陽穴觸及壓痛的筋結者；

1.3 排除標準

①不符合診斷和納入標準者；

②年齡小于30 歲或大于70 歲；

③服用阿司匹林等抗凝藥物者；血小板減少者；叩刺部位皮膚有潰爛、感染、皮膚病；有中重度靜脈曲張者；

④CT 或MRI 顯示腰椎間盤脫出、中央型有馬尾神經壓迫癥狀等有手術指征者；合并腰椎椎管狹窄、腰椎滑脫Ⅱ0 以上者；腰椎腫瘤或結核；手術后復發性腰椎間盤突出癥患者；

⑤梨狀肌綜合癥；非椎間盤源性腰腿痛；伴嚴重骨質疏松癥和其他嚴重原發性疾病、孕婦、精神病患者。

1.4 剔除標準

①同時使用止痛藥或其他治療方法而影響療效評定者；②中斷治療者。

2.干預

2.1 對照組

主穴：患側L4、L5 夾脊穴、環跳、委中、委陽、三陰交。

辨經加減：足太陽經型加承山，昆侖。足少陽經型加風市、懸鐘。

操作：患者取俯臥位。穴位皮膚消毒。選用0.25mm×40mm（佳辰牌，吳江市佳辰針灸器械有限公司生產，蘇械注準20162271291，生產許20010012 號）一次性毫針，平補平瀉，得氣為度。TDP 照射腰部，留針20 min。起針后用玻璃罐沿腰部帶脈循行部位和患側委中或委陽處拔罐，留罐10min。隔天1 次，治療10 次。

2.2 觀察組

取穴：同對照組

操作：針刺操作同對照組。起針后在患側L4 或L5 夾脊穴處尋找最痛壓痛點、委中和委陽穴附近尋找皮膚下細小絲狀瘀絡或委陽穴筋結。選患側腰部、下肢各一個部位進行皮膚消毒，用一次性皮膚針（華佗牌，蘇州醫療用品廠有限公司生產，蘇械201602270969，生產許20010012 號）中度叩刺致皮膚微滲血，快速在叩刺部位上用玻璃罐拔罐。放血量控制在3-5mL,根據出血量調整留罐時間，一般在3--10min 左右。用消毒干棉球擦去皮膚上殘留的血液后，再用酒精棉球消毒。囑患者叩刺當日局部避免沾水、保持創面潔凈。每隔3 天放血1 次，共5 次。

3.效果觀察

3.1 采用視覺模擬評分（VAS）[6]

評估患者腰腿疼痛等級，分為0 ～10 分，0 分表示無痛，10 分表示劇痛。患者根據疼痛的自我感受打分。

3.2 采用日本矯形外科學會于1984 年制定的JOA 腰背痛評分[7]

包括3 個主觀癥狀（9）、3 個臨床癥狀（6）、7 個日常生活動作（14 分）、膀胱功能（0）方面的評價，總分值29 分，腰部功能越好得分越高。

3.3 療效標準

參照JOA評分治療改善率=〔（治療后評分-治療前評分）÷（滿分29-治療前評分）〕×100%。和Tauffer 和Coventry 腰椎間盤突出癥療效標準[8]制定。

良：腰腿痛明顯解除、JOA 評分治療改善率為（76%-100%）能從事慣常工作、身體活動不受限或輕度受限。

可：腰腿痛部分解除、JOA 評分治療改善率為（26%-75%）能從事慣常工作但限制、身體活動受限。

差：腰腿痛很少部分或沒有解除或較前加重、JOA 評分治療改善率為（0 ～25%）不能工作、身體活動極度受限。

3.4 統計學處理

所數據采用SPSS22.0 統計學軟件分析處理，計數資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數±標準差(±s)表示，行t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

4.結果

4.1 兩組治療前后VAS 評分比較

兩組治療前VAS 比較差異無統計學意義（P ＞0.05），治療后同組VAS 比較差異有統計學意義（P ＜0.05）。兩組治療后VAS比較差異有統計學意義（P ＜0.05），說明兩組治療均可降低血瘀型腰椎間盤突出癥患者的VAS 評分，但觀察組鎮痛作用優于對照組，見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS 評分比較(±s，分)

表2 兩組患者治療前后VAS 評分比較(±s，分)

注：①組內治療后與治療前比較，P ＜0.05；②觀察組與對照組治療后比較，P ＜0.05。

組別 例數 治療前 治療后觀察組 28 7.14±1.58 2.96±1.911對照組 27 6.89±.1.37 3.85±1.49

4.2 兩組治療前后JOA 腰背痛評分比較

兩組治療前JOA 腰背痛評分比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療后JOA 腰背痛評分同組比較差異有統計學意義（P＜0.05），兩組治療后JOA 腰背痛評分比較差異有統計學意義（P＜0.05），說明兩組均能提高血瘀型腰椎間盤突出患者的JOA 腰背痛評分，觀察組優于對照組（P ＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后JOA 腰背痛評分比較(±s，分)

表3 兩組患者治療前后JOA 腰背痛評分比較(±s，分)

注：①組內治療后與治療前比較，P ＜0.05；②觀察組與對照組治療后比較，P ＜0.05。

組別 例數 治療前 治療后觀察組 28 13.46±3.38 22.04±4.061②對照組 27 13.74±.3.93 19.37±3.40①

4.3 兩組臨床效果比較

由表4 可知，雖然觀察組的良率（35.7%）明顯優于對照組（7.41%），（P ＞0.05），但觀察組的良可率（89.28）與對照組（81.48%）比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。

表4 兩組療效比較[n(%)]

5.討論

腰椎間盤突出是因髓核突出直接或間接刺激周圍組織,在多種因素參與下導致神經根周圍產生炎癥、水腫或粘連,表現以腰腿痛為主要臨床癥狀[9]。其發病機制目前有機械受壓學說、化學性神經根炎癥學說、自身免疫學說三種學說[10]。大量的關于針刺治療腰椎間盤突出癥的機制研究已經證實：針刺具有鎮痛，改善血液循環、消除局部炎癥，緩解肌肉痙攣、改善脊柱環境，調節神經和免疫功能等方面有顯著效果[11]。刺絡拔罐可直接排除血液中的炎性因子和致痛物質，降低其在血液中的濃度，激發局部的凝血和抗凝系統，從而消除了炎癥，減輕疼痛[12]。臨床亦證實通過改善血液流變學，降低血液黏度，改善血液循環。因加強活血化瘀、消炎鎮痛的作用，使得刺絡拔罐治療血瘀型腰椎間盤突出癥的臨床效果優于普通針刺組[13]。采用刺絡放血結合針刺治療腰椎間盤突出癥可顯著提高療效，使患者生活質量得到更明顯的改善，具有較高的臨床應用價值[14]。

中醫學認為腰椎間盤突出癥屬于“腰痛”、“痹證”等范疇。“腰者，腎之府”，其病機為本虛標實，本虛為腎氣不足；標實為外感風寒濕邪痹阻經絡、閃挫勞損致氣血瘀滯導致不通則痛、不榮則麻的臨床癥狀。《靈樞·經脈》篇曰：“膀胱足太陽之脈……其支者……挾脊抵腰中，人循膂，絡腎屬膀胱；其支別者，從腰中下貫臀，入腘中；其支別者……挾脊內，過髀樞，循髆外后廉，下合腘中，以下貫踹內，出外踝之后……”。L4-5、L5-S1 腰椎間盤突出引起坐骨神經痛的部位與足太陽膀胱經、足少陽膽經循行部位大體一致。“有病之于內,必形諸于外”，臨床亦發現很多腰椎間盤突出癥患者在患側委中、委陽周圍或小腿的后外側皮膚下可見瘀阻的絲狀小血管，顏色青紫的病理性絡脈[15]，或在委陽穴處觸及有壓痛的筋結；此皆為經絡阻滯不通的外在征象。《素問·刺腰痛論》中記載“足太陽脈、令人腰痛……刺其郄中太陽正經出血”；“解脈令人腰痛……刺解脈,在膝筋肉分間郄外廉之橫脈出血……刺解脈,在郄中結絡如黍米，刺之血射以黑，見赤血而已”；“衡絡之脈，令人腰痛……得之舉重傷腰，刺之在郄陽筋之間，為二痏出血”。《內經》中治療各種腰痛多是在委中、委陽等處刺之出血。委中又名血郄、為足太陽膀胱經合土穴，可疏經通絡、活血化瘀；委陽為手少陽三焦經在足太陽膀胱經上的下合穴，可利水消腫、調暢氣機。《靈樞?小針解》曰“菀陳則除之者，去血脈也”。說明有瘀血或其它各種物質阻滯經絡時可采用放血方法達到祛瘀通經、調和氣血的作用。皮膚針又稱梅花針，相當于“毛刺”、“揚刺”法。選用L4 或L5 夾脊穴壓痛點、委中和委陽穴附近的瘀絡或委陽穴筋結采用皮膚針放血，加強了活血化瘀、疏通經絡的作用，較快較好地達到了通而不痛、榮則不麻的功效。

結果顯示，兩組治療后VAS、JOA 腰背痛評分均有改善（P ＜0.05），但在降低VAS、提高JOA 腰背痛評分程度和良率觀察組優于對照組（P ＜0.05）。提示與對照組比較，皮膚針放血治療可提高腰椎間盤突出癥臨床效果，具有良好的鎮痛作用，可減輕患者主觀癥狀和臨床體征，改善日常活動能力，值得臨床應用和深入研究。