一名心臟多瓣膜置換術(shù)后二胎產(chǎn)婦產(chǎn)后突發(fā)腦栓塞

杜忠彩 王亞平 劉彤暉 陳鳳 邊城

【摘 要】 一名35歲青年女性，因“風(fēng)濕性心臟瓣膜病”于3年前行心臟多瓣膜置換術(shù)，今因孕二胎待產(chǎn)入院，剖宮產(chǎn)順利產(chǎn)下一男嬰，術(shù)后患者發(fā)生腦栓塞，栓塞部位為左側(cè)大腦中動(dòng)脈，導(dǎo)致失語、右側(cè)肢體活動(dòng)不能，栓塞>6h后行手術(shù)機(jī)械取栓，術(shù)后給予抗感染、抗凝、降顱內(nèi)壓、心理安慰及康復(fù)訓(xùn)練等治療，經(jīng)多學(xué)科協(xié)作診療，患者住院24d后，言語清晰，拄拐行走，好轉(zhuǎn)出院。

【關(guān)鍵詞】 心臟多瓣膜置換術(shù);二胎產(chǎn)婦;腦栓塞;多學(xué)科診療;診療效果

1 病例資料

患者，女，35歲，既往10年前順產(chǎn)1女，無過敏史，無家族遺傳病史。3年前因“風(fēng)濕性心臟瓣膜病，多瓣膜中.重度狹窄、反流，肺動(dòng)脈高壓（重度）”于本院心血管外科行“二尖瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)+主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)+直視下三尖瓣修補(bǔ)術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后規(guī)律口服華法林抗凝。9月前孕二胎，因患者風(fēng)濕性心臟瓣膜病、心臟多瓣膜置換術(shù)后，屬于妊娠禁忌證[1]，建議患者放棄妊娠，但患者及家屬強(qiáng)烈要求繼續(xù)妊娠，尊重患者生育要求，囑孕期于本院心外科隨診，皮下注射“低分子肝素4000u q12h”3月余，換用口服“華法林3.75mg qd”至2019年2月13日。因“停經(jīng)36周1天”于2019年2月14日入住產(chǎn)科，查體：神志清，二尖瓣面容，心律齊，二尖瓣及主動(dòng)脈瓣聽震區(qū)可聞及機(jī)械瓣音，無心包摩擦音，腹部膨隆，無壓痛、反跳痛。宮高：36cm，腹圍：105cm，先露頭，LOA，胎心率：150次/分，未捫及宮縮，無陰道流血流液，余查體無異常。診斷：妊娠合并心臟病、二尖瓣主動(dòng)脈瓣聯(lián)合瓣膜置換術(shù)后、三尖瓣成形術(shù)后、左室舒張功能減低、肺動(dòng)脈高壓（輕度）、孕36周1天G2P1。產(chǎn)科醫(yī)師分析患者妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)屬于Ⅳ級(jí)[1]，繼續(xù)妊娠母嬰風(fēng)險(xiǎn)較大，建議終止妊娠，并請心外、心內(nèi)、麻醉、ICU、新生兒科會(huì)診[2]，告知患者及家屬待產(chǎn)和分娩中的風(fēng)險(xiǎn)，患者及家屬要求行剖宮產(chǎn)術(shù)。給予停用華法林，改用低分子肝素[3]，監(jiān)測INR指標(biāo);給予地塞米松促胎肺成熟[4]。2019年2月18日完成促胎肺成熟治療，術(shù)前給予邦達(dá)預(yù)防感染，監(jiān)測胎心、血壓、血凝常規(guī)，申報(bào)重大手術(shù)審批，合血。2019年2月20日14∶39于局麻+靜脈復(fù)合麻醉下行“剖宮產(chǎn)術(shù)”娩出一男嬰，Apgar評(píng)分1～10min均為10分，手術(shù)順利。患者胎兒娩出后心臟負(fù)擔(dān)重，出血、感染及血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較常人高[5]，16∶30在氣管插管麻醉狀態(tài)下轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，17∶00麻醉蘇醒，神志清。2019年2月21日6∶00發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)肢體無力，不能言語，伸舌右偏，口角歪斜，右上肢肌力0級(jí)，右下肢肌力0級(jí)，左側(cè)肌力5級(jí)，四肢肌張力正常，右側(cè)病理征陽性。急行顱腦

CT：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死，考慮腦栓塞可能性大，經(jīng)麻醉、產(chǎn)科、心外、神經(jīng)內(nèi)與介入科會(huì)診及告知家屬病情后決定機(jī)械取栓[6]。12∶30于全麻下行“腦動(dòng)脈造影術(shù)+經(jīng)導(dǎo)管腦動(dòng)脈血栓去除術(shù)”，造影見左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血流瘀滯，大腦中動(dòng)脈M1遠(yuǎn)端閉塞，取栓后造影見血流狀態(tài)穩(wěn)定，獲得血流再灌注[7]，手術(shù)成功，返回ICU。與家屬充分交代病情，患者停用華法林后及剖宮產(chǎn)本身使患者處于高凝狀態(tài)，且腦梗后水腫高峰期為3～7d，不除外梗死后出血及再梗死，給予甘露醇125mL，q6h脫水降顱壓。患者取栓后使用抗凝藥可能致腦出血，如不抗凝，可能出現(xiàn)心臟血栓脫落致二次腦梗。鑒于治療矛盾，再次請心外、神內(nèi)、介入科會(huì)診，臨時(shí)給予低分子肝素4000u皮下注射1次，加用華法林起始2.5mg qd，據(jù)PT結(jié)果調(diào)整藥量。2月22日患者神志清，精神差，不能言語，雙側(cè)瞳

孔直徑約2mm，對光反射可。右側(cè)肌力0級(jí)，左側(cè)肌力5級(jí)，四肢肌張力正常，右側(cè)病理征陽性。給予按摩及排空乳房;被動(dòng)活動(dòng)，預(yù)防血栓;促進(jìn)子宮復(fù)舊治療;應(yīng)用縮宮素，關(guān)注惡露;抬高床頭，甘露醇125mL q6h脫水降顱內(nèi)壓;腸鳴音可，予以腸內(nèi)營養(yǎng);向患者展示其兒子照片，提高患者康復(fù)信心[8];脫機(jī)順利，拔除氣管插管。2月23日仍不能言語，下肢血管超聲檢查未見血栓。2月24日可吐字，表達(dá)不清;可經(jīng)口進(jìn)食。2月25日調(diào)整華法林劑量為3.75mg qd。2月26日吐字欠清，右側(cè)肌力約1級(jí)，請康復(fù)科進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練[9.10]。2月27日轉(zhuǎn)神經(jīng)介入科病房繼續(xù)治療。2月28日患者神志清，吐字較前清晰，右上肢遠(yuǎn)端肌力1級(jí)，近端肌力0級(jí)，右下肢肌力2級(jí)，左側(cè)肌力5級(jí)，服用華法林3.75mg qd;給予降顱壓、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、康復(fù)訓(xùn)練等治療。3月6日吐字較清，可攙扶行走，右手精細(xì)活動(dòng)不能。右上肢肌力1級(jí)，右下肢近端肌力3級(jí)，遠(yuǎn)端肌力1級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)。3月10日言語清晰，拄拐杖行走，好轉(zhuǎn)出院。該患者目前仍在隨訪中。

2 討論

心臟病是造成孕產(chǎn)婦死亡的非產(chǎn)科因素的主要原因[11.12]，妊娠期機(jī)體會(huì)發(fā)生很多生理變化，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變、凝血機(jī)制變化以及心臟負(fù)擔(dān)增加[13]。該患者心臟多瓣膜置換術(shù)后，本身妊娠風(fēng)險(xiǎn)較常人高，經(jīng)陰分娩有出現(xiàn)心臟衰竭、猝死等風(fēng)險(xiǎn)，且因長期口服抗凝藥物，有血栓形成、肺栓塞等可能;若行剖宮產(chǎn)術(shù)，亦存在術(shù)中術(shù)后大出血、羊水栓塞、心臟瓣膜附壁血栓形成可能。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診分析，完善術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，得以順利剖宮產(chǎn)生子。術(shù)后發(fā)生腦栓塞，栓塞部位為左側(cè)大腦半球的主要供血分支大腦中動(dòng)脈，考慮系停用華法林后及剖宮產(chǎn)本身使患者處于高凝狀態(tài)相關(guān)[14]，給予行介入手術(shù)機(jī)械取栓，雖取栓時(shí)已超最佳時(shí)間窗6h，但手術(shù)順利，術(shù)后給予重癥監(jiān)護(hù)、抗凝、抗感染、降顱內(nèi)壓、心理安慰、康復(fù)訓(xùn)練等治療，患者愈后可，好轉(zhuǎn)出院。入院患者需進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，屬于較高風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別的患者，應(yīng)確保其在具有相應(yīng)綜合救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，產(chǎn)科、心內(nèi)、心外、麻醉、ICU、兒科、神內(nèi)、介入等多學(xué)科的合作，是該病人順利產(chǎn)子、救治成功的關(guān)鍵，體現(xiàn)了多學(xué)科協(xié)作診療的重要性[15]。

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