養老機構“缺醫少藥”解決了嗎？

黃祺

家有老人，最怕的就是生病無法照料。

面對深度老齡化，上海早在2005年就提出和實踐“9073”養老服務模式，即90%由家庭自我照顧，7%享受社區居家養老服務，3%進入養老機構。

通常，生活能夠自理、比較健康的老人，可以居家養老;而生活難以自理、長期需要醫療照護的老人，家人照顧起來難度大，或者沒有條件照顧，很多家庭會選擇養老機構。

進入養老機構的老人往往是醫療需求最多的老人，但過去傳統的養老機構一般只能提供生活護理，老人如果需要醫療護理或者一些基本的治療，必須由家人送到醫院。對于體弱的老人來說，從養老院到醫院看病，既存在風險、不便，也給家人帶來很大的負擔。

逐漸地，一些養老機構通過與社區衛生服務中心合作的方式，以及內設醫療機構的方式，向老人提供醫療服務。到了2015年，上海市政府明確提出鼓勵有一定規模的養老機構設置內設醫療機構，并對養老機構內設醫療機構提出了硬要求。

養老機構提供醫療服務，不僅是政府的要求，也逐漸成為老人的家庭在選擇養老機構時最看重的一點。

經過幾年的實踐，上海的養老機構中醫療服務的情況如何？過去“缺醫少藥”的問題解決了嗎？記者近期對一些養老機構進行了采訪。

醫療，養老院里最硬的剛需

中午1點多，上海市楊浦區福象新江灣城老年福利院的醫務室里，護士正在分藥，這是他們每天例行的工作。我們平常在醫院藥房拿藥時，一般也就領個四五盒、七八盒藥，但在這里，每一個塑料筐中起碼裝著幾十盒各種各樣的藥，膠囊、片劑形形色色，每一個筐里是一位老人一個階段的用藥。

幾十個裝滿藥品的筐擺在桌面上，場面可謂“壯觀”。全院260多位老人，幾乎所有人都需要服藥。

護士告訴記者，藥是家屬在醫院開好送進來的，福利院的醫務室負責保管和發藥。頭一天，護士將老人第二天的藥準備好，如果需要吃三次，就分裝在三個小圓盒中，醫務室將分裝好的藥發給主管護士，主管護士再交到負責老人的護理員手中，并監督護理員按照要求給老人服用。

楊浦區福象新江灣城老年福利院的護士每天例行的分藥工作。

福利院康復治療室。

楊浦區日月星養老院里每天的醫護交班。

分藥的過程需要耐心和細致，有的老人一次用藥就有好幾種甚至十多種，有的老人還需要服用中藥;到了服藥的環節，一些失智老人不僅不知道該吃什么藥，有的還會抗拒吃藥，這就需要護士和護理員一起幫助老人服藥。

分藥和幫助老人定時、遵醫囑服藥，是養老機構里最基本的醫療服務，整個過程需要醫療護理的專業知識，任何差錯都會給老人健康帶來風險。

養老機構里，還有許多更加專業的醫療照護需要。

楊浦區紀念路上的日月星養老院里，不久前一位老人腹瀉，這讓家屬和養老院都非常著急。“這位老人在我們養老院住了兩三年了。他患癌癥，心臟也不好，之前可以起床活動，這次出現腹瀉后，只能臥床了。”日月星養老院的內科醫生邵醫生說。

受到疫情影響，帶老人去醫院看病不方便，而且老人身體虛弱，家人也擔心去一趟醫院反而加重了病情。這個時候，養老院自己的醫護團隊就發揮了重要的作用。“我們對癥給老人采取了一些治療措施，時刻監護他的病情變化，幾天以后老人癥狀逐漸減輕了。”

邵醫生說，老人由他負責，非常信任她。就算是下班在家休息的時間，老人有不舒服也會打電話向她咨詢，老人的家人有任何問題也會給邵醫生打電話，咨詢醫生的意見。有醫生在養老院里，家人放心很多。最近疫情基本控制，家屬向養老院送去一面錦旗表示感謝。

如果說老齡化的社會里機構養老是剛需，那么養老機構中的醫療服務則是剛需中的剛需。一家養老院負責人告訴記者，200多位老人入住的養老院，幾乎每周都會有救護車到院的急救，而家屬帶去醫院看病的情況，則是天天都有好幾位。

在福象新江灣城老年福利院的辦公室里，院長劉丕展示了一張床位入住情況的示意板。按照相關標準，養老機構提供的護理等級分為重度、中度和輕度，這張圖上，重度護理用紅色表示，中度護理用黃色表示，綠色表示輕度護理。放眼望過去，紅色的標簽幾乎占了展示板一半的面積，重度護理中失智老人又占了絕大多數。

這家養老機構2017年11月開業運營，很快床位就基本住滿，而最快住滿的就是專門收治失智老人的區域，目前全院有110多位失智、失能老人。

失智、失能老人的護理，很大程度上需要專業醫護力量的幫助。劉丕院長說，失智失能老人護理也是居民對養老機構服務需求最大的部分，這些老人不僅生活護理難度大，還經常需要就醫，而他們的這些特殊醫療服務又不是普通醫院能夠提供的。

楊浦區日月星養老院院長黃煒說，通常家屬到養老院咨詢情況時，首先問醫院是否有醫生護士，這些年家屬對養老院護理水平的要求越來越高，醫療服務的需求越來越迫切。黃煒院長說，作為中高端養老院，日月星養老院的收費不算低，但對于那些老人需要醫療照護的家庭來說，如果養老院能提供基本醫療服務，老人不必經常去醫院就醫，平常的疾病風險有醫護人員管理，總體算下來還是“劃算”的。

醫生護士時刻在床邊

上海在居家養老、社區養老上投入了大量的資源，基本上身體還不錯的老人，都會選擇留在社區養老。因此真正需要到養老機構的老人，身體都比較差，對醫療服務的需求大。

為了方便老人就醫，目前有兩種方式解決養老機構內老人的就醫問題。一種是養老機構與基層醫療機構建立合作關系，基層醫療機構醫護人員上門為老人服務;另一種則是內設醫療機構，養老機構自己聘用專職醫護人員。

第一種方式看起來容易實現，但現實中養老機構發現，社區醫療機構不可能提供24小時的醫療服務，醫療機構在服務養老機構上積極性也不是那么高。近些年，養老機構內設醫療機構的做法逐步普及，上海市民政部門對一定規模養老機構內設醫療機構也有了明確的要求。

浦東新區，上海市老齡人口最多的一個區，截至2018年底，浦東新區戶籍老年人口95.38萬人，占總人口的31.5%，早已步入深度老齡化。截至2019年年底上海有100歲及以上老年人口2729人，100歲及以上老年人口最多的區還是浦東，有百歲老人560人。

上海市浦東新區浦惠明川養護院（原上海市浦東新區老年特護院），是上海市、浦東新區兩級政府養老實事項目，是上海市目前規模較大的以失智失能老人照護為主，兼顧醫療、康復、康樂及科研等功能的公辦養老機構。

浦惠明川養護院院長顧衛英接受《新民周刊》采訪時介紹，目前上海市所有的養老機構中，綜合性養老機構占大多數，主要接收失智失能老人的養老機構很少。所謂失能老人，很多是臥床或者無法自理的老人，其中還有常年依賴胃管、食管生存的老人，這樣的老人單單提供生活護理是遠遠不夠的。

浦惠明川養護院內設醫療機構有6名醫生、9名護士，在養老機構里算是醫護人員比較多的。醫生每天查房，了解老人的健康狀況，醫生團隊還會為老人制定康復計劃，提供康復訓練方面的服務。“比如失能老人，手抬不起來或者身體某個部位有活動障礙，為了防止發生肌肉萎縮等等問題，醫護人員要為老人制定詳盡的康復計劃。”顧衛英說。

她介紹，醫護人員在養老院內的值班類似醫院，保證24小時有醫護人員在院內。因此老人常規的醫療照護，養老院內的醫療團隊都可以完成，除非遇到新發疾病或者病情變化，需要進行檢查和進一步治療的情況，才需要送醫院。“比如需要CT檢查，我們是內設醫療機構，沒有這樣的設備和服務。”

顧衛英告訴記者，這家養老院正在將其中一棟樓進行改造，準備申請建立養老護理院，這樣，養老院內就有了性質上屬于醫療機構的“院中院”。有了養老護理院后，養老院的醫療服務能力將得到進一步提升。

楊浦區老年人口總數在上海市位居第二，截至2019年底楊浦區60歲以上戶籍老年人口40.21萬。多年來楊浦區非常重視養老事業的發展，截至2019年底楊浦區共有養老機構（含長者照護之家）65家，機構數量在全市排第二、中心城區排第一。

2020年1月召開的楊浦區第十六屆人民代表大會上宣讀的政府工作報告顯示，2020年楊浦區將新增養老床位600張，改造認知癥老人照護床位50張。

楊浦區民政局養老服務科科長章偉向《新民周刊》介紹說，楊浦區共有養老機構60多家，目前有內設醫療機構的養老機構18家。“楊浦區養老機構床位利用率相對是偏高的，在90%左右，像我們區的社會福利院，一床難求。大概5年之前，養老床位更加緊張，‘十三五期間楊浦區新建完成的養老床位數占目前總床位數比例超過40%。”

章偉介紹，楊浦區人口密度大，很多家庭住房條件有限，家庭內無法照料老人的情況相對多，因此對養老機構的需求比較大。

章偉認為養老機構中內設醫療機構，目前主要的作用是為老人提供安全保障和慢性病的管理，有的可以提供醫學康復服務，受限于醫療機構服務項目和能力，如果遇到需要診斷、急救等情況，老人還是需要到院外的醫療機構就醫。

記者在福象新江灣城老年福利院的康復治療室看到，各種康復設施和設備，與醫院里康復科的配備基本一樣，硬件條件非常不錯。這家養老院一共有3名醫生和4名護士，其中1名內科醫生和1名中醫科醫生是全職醫生，還有1名康復科醫生采取多點執業的方式在養老院工作。

目前養老院內設醫療機構基本都開通上海醫保，因此老人在費用方面也沒有太大負擔。

養老院“養”醫生不容易

養老院有醫生護士，對于老人來說無疑提供了健康和生命保障，但從養老機構的角度而言，醫護人員的人力成本是一個不小的負擔。

楊浦區日月星養老院2007年3月開始營業，從建院就配備了醫護人員，當年9月接入醫保。養老院最初有3名醫生7名護士，現在發展到7名醫生13名護士，不僅是內設醫療機構較早的養老院，也是醫護團隊人數較多的養老院之一。2016年這家養老院的內設醫療機構按照衛生部門標準化建設要求進行了升級，2019年上海市企事業單位內設醫療機構能力提升評審中，這家養老院內設醫療機構被評為A類。

醫護團隊服務能力強成為了這家養老院的競爭優勢，很多家屬就是沖著養老院能提供專業的醫療照護而選擇日月星。但黃煒院長也坦言，養老院“養”這么多醫護人員，人力成本在全院人力成本中占了很大一塊。“醫生護士就業，可以選擇民營醫院，可以選擇其他的醫療機構。他們到養老院來工作，自然要求不低于市場薪資水平的薪資，錢少了就招不到人。”

黃煒院長說，作為民辦養老機構，收費可以根據市場人力成本以及其他成本的上漲而上調，保障醫護人員的薪資水平，從而保障人員的穩定性。

浦東新區浦慧明川養護院，是市內為數不多主要收治失智、失能老人的養老院。

趣味運動會。

邵醫生原本在安徽一家基層醫療機構工作，由于丈夫調動到上海，她跟隨丈夫舉家搬到上海。一次偶然的機會，邵醫生看到日月星養老院招聘醫生的信息。“當時特別好奇，以前不知道養老院也招醫生。”了解到養老院內工作的內容以及提供的薪資后，邵醫生欣然決定到養老院上班。她說，養老院里的工作范疇和壓力和她過去在基層醫療機構類似，收入水平也讓她滿意。

事實上，養老機構里像邵醫生這樣30多歲年紀的醫生并不多，養老機構里的醫護人員，多數來自退休人員再就業。

招聘醫護人員特別難——公辦養老機構的負責人對這一點感觸很深，而招人難最大的原因就是養老機構給醫護人員的薪資，無法達到其他醫療機構的水平，簡單地說，在養老機構里做醫生護士，錢太少。

福象新江灣城老年福利院院長劉丕介紹，他管理的這家養老院性質屬于“公建社營”，養老院由政府出資建設，但運營則通過招標最終交給太平養老產業管理有限公司。養老院全部約300張床位均用于接收上海市老年照護統一需求評估的“保基本”服務對象，床位費加護理費與同等水平公辦養老院的收費標準基本相當。

根據“保基本”的定位，按照相關標準，養老院收費每人每月在5000元左右，而且幾乎不調價。

劉丕院長說，養老院的運營成本中，人力成本超過一半，而每名醫護人員的人力成本要比護理員高很多。“一名全科醫生在上海就業，市場上能夠提供的薪資水平在到手12000元左右，這樣的人力支出對于我們這樣的養老院來說壓力就比較大。”他介紹，政府對內設醫療機構有一些補貼，對專技人才也有一定的人才補貼，但這些補貼相較于醫護人員人力成本而言，作用不是太大。

浦東新區浦惠明川養護院2019年1月1日轉型為“公建社營”養老院，由上海浦惠養老服務發展有限公司接手并管理。和福象的情況類似，養老院定位為“保基本”，因此收費比較低。

養老院9名醫生中1人為上海退休醫生再就業;有一對夫妻醫生因為子女在上海安家，提早退休搬到上海;還有2個年輕人是醫學院校畢業生，之前在養老院實習后被養老院留下。顧衛英院長說，養老院招聘醫生吸引力不夠，很大部分靠“機緣”。接下來養老院希望壯大醫護隊伍，但要從社會上招聘醫護人員還是很難。“我還想招人，招聘啟事掛在網上好些時間了，也沒有招到合適的，主要原因還是養老機構的工資沒有吸引力。”

盡管目前養老機構內設醫療機構的建設面臨種種困難，但各家養老院還是在根據各自不同的定位、屬性和特色，摸索著院內醫療服務的發展模式。不管怎樣，市場的需求——在養老這個領域就是家屬和老人自己的需求，都要求養老院提供更好的醫療服務，有需求的地方，探索和創新就不會乏力。