臨床醫生參加醫療糾紛司法鑒定會的常見問題探析

趙鐵夫 王 娜 彭 潔 田雪迪

司法途徑是解決醫療糾紛的重要方式，這一途徑中司法鑒定意見在整個案件審理過程中起到了關鍵性的作用。近年來隨著醫療糾紛數量的增長，各家醫療機構紛紛成立了專職處理醫療投訴的部門，使臨床醫生可以從復雜的司法處理流程中得到解脫。但是，由于醫療投訴處理部門工作人員的專業知識有限，臨床醫生仍然需要參加司法鑒定中心組織的醫療糾紛司法鑒定會，而臨床醫生在鑒定會上對診療過程的陳述及對鑒定專家質詢的回復，會直接影響到司法鑒定中心對診療行為是否合規及其與患者不良后果之間是否存在因果關系的認定。通過對鑒定專家進行訪談，筆者對臨床醫生在參加醫療糾紛司法鑒定會時經常出現的共性問題進行歸納總結，分析其恰當的應對策略。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選擇北京2017年～2019年經常以鑒定專家身份參與醫療糾紛司法鑒定會的專家作為訪談及問卷調查對象。納入標準：(1)2017年～2019年每年作為鑒定專家參與醫療糾紛司法鑒定會次數≥5次；(2)同意參與本研究。排除標準：(1)非專家本人填寫調查問卷；(2)不同意匿名發布其專家觀點；(3)對研究結論不認可。咨詢專家數量以獲得信息量飽和為原則。

1.2 研究方法

本研究應用德爾菲法對被調查專家進行咨詢。德爾菲法也稱專家調查法，該方法應用伊始是由企業組成一個專門的預測機構，按照規定程序背靠背地征詢專家對未來市場的意見或者判斷，然后進行預測。德爾菲法是一種利用函詢形式進行的集體匿名思想交流過程，它區別于其他專家預測法的特點包括匿名性、多次反饋、研究小組的統計回復。

1.2.1 具體研究步驟

(1)分別收集被咨詢專家對臨床醫生在參加司法鑒定會時應對表現的評價及在應對答辯中出現的共性問題，咨詢函件中只提出上述需求，不預先設定具體內容，由被咨詢專家按照其實踐經驗進行表述。(2)收集反饋信息后統一進行歸納和統計，梳理出專家集中反映的問題，整理成反饋函。(3)將反饋函再次反饋給專家征求意見，對于所提出的問題采取匿名方式，杜絕專家信息及其反饋內容的泄露，并對常見的共性問題征求專家的應對建議。(4)收到第2次反饋信息后，再次進行歸納和統計，整理出：①專家對臨床醫生在參加醫療糾紛司法鑒定會時應對表現的評價；②臨床醫生在應對鑒定答辯中出現的共性問題；③專家對共性問題列舉出典型案例；④專家對共性問題的應對建議。(5)將整理結果第3次反饋給被咨詢專家，請其就上述內容進行修改、潤色，提出自己的意見。(6)收集修改意見，反饋給全體專家，征詢意見和建議。(7)根據專家反饋梳理出結論并告知參與調查的全體專家，直至取得一致性的意見。

本研究的咨詢方式為現場訪談、電話咨詢和電子郵件書面咨詢，避免集中召開專家會議方式中只反映多數人觀點的缺點，使每種專家觀點都能夠包含在反饋結果中。

1.2.2 結果分析方法

1.2.2.1 專家積極系數

專家積極性系數反映了專家對研究的關注程度，本研究利用問卷的有效回收率來計算專家的積極系數，即專家積極系數=每次咨詢函2周內有效反饋總數/(全部專家數*咨詢次數)。專家積極性系數大于70%表示專家對于研究的關注程度較高。

1.2.2.2 專家權威系數

專家權威系數(Cr)反映了專家的權威程度，Cr是依據專家的判斷依據(Ca)和對指標熟悉程度(Cs)來計算的，即Cr=(Ca+Cs)/2。其中，Ca的量化標準為：實踐經驗0.8，理論分析0.6，國內外同行的了解0.4，直覺0.2；Cs的量化標準為：非常熟悉1，很熟悉0.8，熟悉0.6，一般0.4，不太熟悉0.2，不熟悉0。Cr大于0.7表示專家對研究所涉獵領域的權威程度較高，結果的科學性也較高。

1.2.2.3 專家意見集中程度

1.2.2.4 專家意見離散程度

利用變異系數和Kendall協調系數反映專家對每一項指標意見的離散程度。其中，變異系數以0.3為限，變異系數越小，表明專家們的意見越收斂；Kendall協調系數的取值范圍是0～1，協調系數越大，表明協調性越好。當專家們的意見趨于一致，協調程度較高時，即可停止再次咨詢。

1.3 統計學處理

2 結果

入選本研究的鑒定專家共21人，其中臨床專家16人，法醫專家5人，1名法醫專家對結論中應對策略存在多處異議，退出本研究。20名被咨詢專家人數符合德爾菲法10人～50人的專家人數要求，專家不僅具有扎實的理論基礎，還具有豐富的醫療糾紛鑒定工作經驗，保證本研究的準確度和科學性[1]。

鑒定專家提出的臨床醫生參加醫療糾紛司法鑒定會中常見問題：(1)參加鑒定會的臨床醫生級別偏低；(2)臨床醫生對病歷整體性掌握不到位；(3)對診療行為合理性不能給出書面證據支持；(4)鑒定會現場陳述內容與病歷記載不符；(5)誤解知情同意書的作用；(6)一味強調不良后果是并發癥，不可避免；(7)夸大所在醫療機構的診療能力；(8)不敢或不屑于承認醫療措施的局限性。

本研究共向納入研究對象的鑒定專家發送咨詢申請60次，2周內回復53次，其中訪談咨詢3次，電話咨詢4次，均視為2周內回復。專家積極系數88.33%。所提出的8項問題，Ca為0.704，Cs為0.851，Cr為0.772，見表1。

CaCsCr問題10.71±0.140.85±0.130.78±0.11問題20.71±0.140.86±0.130.79±0.09問題30.71±0.140.86±0.130.79±0.09問題40.70±0.140.85±0.140.78±0.09問題50.70±0.140.86±0.130.78±0.09問題60.70±0.140.86±0.130.78±0.09問題70.70±0.140.86±0.130.78±0.09問題80.70±0.140.81±0.150.76±0.12

各指標重要性均值為4.312，表明各指標重要性程度較高，2次咨詢中專家對問題重要性的認定無差異，見表2。

第2次咨詢第3次咨詢t值P值問題14.05±0.614.30±0.47-1.4590.153問題24.10±0.644.30±0.47-1.1250.267問題34.25±0.724.35±0.49-0.5150.609問題44.15±0.754.45±0.51-1.4850.146問題54.40±0.684.35±0.670.2340.816問題64.35±0.674.45±0.69-0.4660.644問題74.20±0.624.50±0.61-1.5520.129問題84.45±0.694.55±0.61-0.4890.628

在第2次咨詢中專家對問題重要性判定結果的變異系數為0.159，Kendall協調系數為 0.113(χ2=15.849，P=0.027)；第3次咨詢中變異系數為0.128，Kendall協調系數為0.747(χ2=19.817，P=0.006)。統計結果顯示，所有指標的評估變異系數均<0.3，表明經專家們的意見已經趨于一致，協調程度較高，不需要進行第4次咨詢，見表3。

表3專家對各問題重要性判定結果的變異系數

第3次咨詢按照不同專業專家對各問題重要性判定的結果比較，臨床專家對問題1的重視程度低于法醫專家(P<0.01)；其他各問題重要性判定的結果比較，2組專家無差異(P>0.05)，見表4。

臨床專家(n=16)法醫(n=4)t值P值問題14.12±0.345.00±0.00-5.0200.000問題24.25±0.454.50±0.58-0.9490.355問題34.38±0.504.25±0.500.4470.660問題44.38±0.504.75±0.50-1.3420.196問題54.31±0.704.50±0.58-0.4900.630問題64.38±0.724.75±0.50-0.9760.342問題74.44±0.634.75±0.50-0.7300.475問題84.50±0.634.75±0.50-0.8450.432

3 討論與建議

醫療糾紛是民事司法訴訟中的一類特殊案件。最高人民法院于2017年12月13日公布的《關于審理醫療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》對醫療損害責任糾紛案件中涉及專門性問題的鑒定環節給予了高度的重視，就鑒定啟動、鑒定事項、鑒定中對因果關系的表述、鑒定人的出庭質證等諸多事項做出了具體規定，體現了審判機關對此類案件中鑒定的重要作用的認可。毫無疑問，科學的鑒定是解決此類糾紛的關鍵[2]。

國內學者以2018年度北京市醫療損害一審判決書為研究對象發現，判決書裁判說理部分大多采用“法律規定+鑒定意見合法性(鑒定程序合法，鑒定意見依據充分，該鑒定意見可作為本案認定事實的重要證據)+本案結論”的模式展開，只有極少數案例能夠結合具體案情、案件的爭議焦點，詳細論證對鑒定意見予以采信的原因。由此可見，司法實務中由于諸多因素導致法官存在一定程度的“鑒定依賴”傾向，甚至導致沒有鑒定意見就無法審判的現象存在[3]。鑒于此，對于臨床醫生來說，醫療糾紛司法鑒定會意見對于整個案件訴訟的審判結果起著至關重要的作用。

2005年10月1日，《全國人民代表大會常務委員會關于司法鑒定管理問題的決定》出臺后，司法鑒定逐漸正規化，社會鑒定機構在醫療損害鑒定過程中獨立性、公正性方面的優勢凸顯[4]。在鑒定實踐中，司法鑒定機構多采用聘請臨床專家參與醫療損害案件的鑒定過程的方式以彌補司法鑒定人臨床專業知識不足的缺陷，并引入醫療損害聽證程序，使鑒定過程公開透明，更顯公正、公平[5-6]。但是，由于絕大部分司法鑒定人不在臨床一線工作，即使有一定的臨床經驗也不可能涵蓋所有醫學專業，而被邀請的臨床專家的專業并不都與被鑒定案件專業完全相符，所以需要參加鑒定會的臨床醫生客觀、準確地陳述診療經過并用“法言法語”闡述診療過程中其方案的合理性，以利于鑒定機構得出符合客觀事實的鑒定結果[7]。

盡管臨床醫生大多有著豐富的醫學知識和臨床經驗，但是由于其重視程度不足及缺乏必要的司法鑒定應對訓練，他們在醫療糾紛司法鑒定會上的表現往往差強人意，甚至在鑒定會上不能完整地表達其診療過程的合法合規性，導致鑒定結果不能準確地再現診療過程，使鑒定結論與事實存在一定程度的偏差。

鑒于此，許多參與醫療糾紛司法鑒定會的專家多次呼吁提高臨床醫生對司法鑒定會的重視，本研究中被咨詢的專家積極性系數達到88.33%，這也充分表達了鑒定專家對此問題的重視程度。參與本研究的專家權威系數為0.772，反應了入選專家的權威性。通過德爾菲法的反復咨詢，專家對最終研究結果認可程度的變異系數為0.128，Kendall協調系數為0.747，顯示了鑒定專家們就此議題達成了高度共識。針對臨床醫生參加醫療糾紛司法鑒定會中存在的常見問題，研究課題組給予建議。

第一，出席醫療糾紛司法鑒定會的人員選擇。恰當地選擇參加司法鑒定會人員不僅是對鑒定機構和鑒定會的尊重，也表達了對發生不良預后患者的重視。全部被訪談的鑒定專家均認為，參加鑒定會的臨床醫生一般應該包括主診醫師(手術主刀醫生)和參與診療過程的主要助手(手術第1助手)。

在部分鑒定實踐中，參加鑒定會的最高年資醫生是主治醫生(手術第1助手)，他們比較了解患者的診療過程，但對鑒定專家提出的學術性問題，回答往往不能切中要害，使鑒定專家得出“診療方案的制定依據不足”的結論。還有少數醫療機構利用本院知名專家的學術地位，派遣未參與該患者主要診療過程的知名專家出席鑒定會，以期利用知名專家的學術影響力和業內人脈左右司法鑒定結果。令人遺憾的是，這些知名專家在鑒定會上的作用著實有限，既不能夠準確回答針對患者診療過程中的具體問題，也無法干擾鑒定專家的公正判斷。此外，因為自身學術觀點與鑒定專家間存在差異，知名專家與鑒定專家的溝通中可能起到事倍功半甚至相反的效果。

針對這一問題，臨床專家與法醫專家的重視程度存在差異，臨床專家中81.25%(13/16)認為這一問題非常重要，18.75%(3/16)認為比較重要，而法醫專家更加重視這一問題，他們認為這一問題非常重要的比例是100.00%(4/4)。由于臨床專家在司法鑒定中的身份多為“專家輔助人”，故對法醫專家的意見更應該得到尊重[8]。

第二，參會醫生對患者診療全過程的熟悉程度。隨著人口老齡化和疾病的復雜化，大多數患者的診療過程不是由單一診療組完成，院內不同科室協同甚至院際間專家協同制定診療方案的病例屢見不鮮。90.00%(18/20)的被咨詢專家在無預先設定內容的第1次咨詢反饋中就指出，作為參加鑒定會的臨床醫生應該全面了解患者的診療過程，不僅包括自己經手的診療項目，也應該包括診療組內其他醫生和其他科室醫生的診療行為，不能以“不是我們科室的疾病”為由，將診療行為推向其他醫務人員或科室。在第2次咨詢反饋中，認同這一觀點的專家比例為100.00%(20/20)。由于參加鑒定會的醫生人數限制，不可能使所有參與該患者診療行為的醫務人員都能夠參與，參加鑒定會的其他科室人員只能作為輔助人員解釋其必要的專業問題，推脫的結果就會使80.00%(16/20)的鑒定專家據此得出“診療過程存在混亂，違反主診負責制”的結論，而在法醫專家中，這一比例是100.00%(4/4)。

第三，鑒定會召開前，臨床醫生的文獻資料準備。在司法鑒定會召開之前，參會的臨床醫生應該對該患者診療方案的制定準備相應的文獻，證明其制定診療方案的合理性。準備的文獻優先順序為：(1)診療行為發生前國內對該疾病發布的最新診療指南；(2)發達國家在診療行為發生前發布的對該疾病的最新診療指南；(3)診療行為發生前國內對該疾病發布的最新診療專家共識；(4)歐美等發達國家在診療行為發生前發布的對該疾病的最新診療專家共識；(5)國內外業內權威雜志發表的相關論文；(6)一般業內雜志發表的相關論文。考慮到現場鑒定專家并不都是從事被鑒定患者所患疾病專業的臨床工作，且為了節省鑒定時間，外文部分的主要內容應事先翻譯成中文，最好提前提交至鑒定機構。

85.00%(17/20)的被咨詢專家在第1次咨詢反饋中指出，為數不少的臨床醫生會“空手而來”，完全無法感受其為鑒定會做過準備，對于鑒定專家關于診療方案制定依據的詢問，多以“科室常規”或“醫院規定”回復。專家認為出現這一情況占其參加全部鑒定會的50%～70%。對此，85.00%(17/20)的鑒定專家認為存在得出“診療方案存在不當或瑕疵”結論的可能。針對這一現象，參加鑒定會的臨床醫生應在如下方面予以明確。

(1)明確病歷記載準確性的基礎地位。病歷是患者診療過程的記錄和科學研究的數據，也是重要的司法證據，其在醫療糾紛司法鑒定中起著舉足輕重的作用。在司法鑒定會上，臨床醫生對診療過程所有的陳述必須以病歷記載為依據，不應做出與病歷記載相悖的解釋。

所有鑒定專家在反饋意見中均提及，其在司法鑒定實踐中經常會遇到由于存在“病歷記載不完整、不及時”等情況，參加鑒定會的臨床醫生在陳述患者診療經過時會提供病歷記載未曾出現的信息，這一比例占到其參加司法鑒定會的70%～90%。這些新信息有的是未被封存的病歷，還有一些完全是“語言表述”，沒有任何病歷記載。如果這些信息與病歷記載的內容一脈相承、順理成章時，95.00%(19/20)的鑒定專家會予以釆信，而當提供的新信息與病歷記載存在矛盾、有悖常理時，80.00%(16/20)的鑒定專家就會認為臨床醫生在陳述中對診療過程有所隱瞞，這樣多會產生對醫方不利的鑒定結果。這其中，法醫鑒定專家的比例是100.00%(4/4)。95.00%(19/20)的鑒定專家表示，一般不會因為病歷記載存在“缺失非關鍵性內容”等瑕疵而加重對醫方責任的判定，但如果臨床醫生的陳述使鑒定專家得出其做出“虛假陳述”的判斷，對于醫方來說，后果將是嚴重的。

(2)正確認知簽署知情同意書的作用及意義。知情同意書是在醫生為患者進行有創檢查和治療前應向患者或家屬交代并獲得認可簽字的法律文書。全部被訪談專家的反饋意見均提出，簽署知情同意書是醫務人員完成對患者或家屬的告知義務，而不是“免責條款”，100.00%(4/4)的法醫專家和87.50%(14/16)的臨床專家著重強調了這一觀點。

在部分司法鑒定實踐中，參加鑒定會的臨床醫生往往以“已經簽署了知情同意書，患者或家屬事先了解意外發生的可能性”作為對診療過程中發生意外的回復，專家反饋此種現象的發生占其參加鑒定會的40%～60%，這就會使85.00%(17/20)的鑒定專家得出“病情出現變化時，醫務人員發現不及時，處理不得當……”的認知。如果多數鑒定專家都得出這樣的結論，那么做出的鑒定結果將明顯不利于醫方。

(3)對于并發癥的認知。由于醫學對疾病的認識還存在許多“盲區”，絕大多數的醫療措施都不可避免地存在局限性，單從醫療行為本身來看，診療過程中往往需要侵入患者的身體，對患者的身體有一定的損害性，從某種程度上說，治療是以損害一定健康換來更大的健康的過程[9]。但是，臨床醫學與法學界對于并發癥的認知是存在差異的。并發癥的發生在診療過程中并不是可以免責的內容，盡管其在臨床實踐中不可避免。

90.00%(18/20)的被咨詢專家在第1次訪談中提出，部分臨床醫生往往一味強調不良后果是并發癥，是不可避免的，而忽視了對并發癥發生后醫務人員發現及處理過程的闡述，專家反饋中此類情況的發生占其參加鑒定會的60%～80%。100.00%(20/20)的被咨詢專家在第2次訪談中均著重指出這一問題，并提供了具體而詳實的案例。針對患者在診療過程中的并發癥，70.00%(14/20)的專家指出，合理地陳述策略應該是向鑒定專家還原這樣一個過程，即并發癥發生時，醫務人員及時發現并積極處理，由于醫學發展的局限性導致患者出現了不良后果。這樣的陳述才有可能在鑒定中得到減責或免責。其余專家均對這種陳述表示認可。

第四，準確定位所在醫療機構的專業能力。我國的醫療機構是分級管理，對于不同級別醫院醫療質量的要求也不盡相同。準確表述自身所在醫院的實際級別會使鑒定專家按照相應標準予以考量。

第1次咨詢反饋中，65.00%(13/20)的被訪談專家列舉出具有共性的案例，即參加鑒定會的臨床醫生反復強調其所在醫院與國內某著名三甲醫院的協作關系，力圖顯示其診療水平也具有三甲醫院的權威性，并且反復強調該醫院是按照三甲醫院的標準進行管理，否認其作為二級醫院資質事實，這樣表述的后果只會使鑒定專家按照三甲醫院的診療能力作為參照，對診療過程中存在的紕漏進行鑒定分析，這樣就可能會加重醫方在醫療過失中所承擔的責任。對此觀點，75.00%(15/20)的專家表示認同，這其中包括100.00%(4/4)的法醫鑒定專家。

第五，正視醫學發展及醫療措施的局限性。盡管醫學在近年來取得了輝煌的成就，但醫學還是一門“軟弱”的科學。在與死神的搏斗中，醫生可能能夠取得階段性的勝利，但最終還是會失敗的，因為每個人都將不可避免地迎來死亡?，F有的醫療措施對于患者來說，“有時是治愈，常常是幫助，總是去安慰”。醫生都希望自己有一雙“上帝之手”，能夠手到病除，很遺憾，目前的醫生還沒有這個能力。

60.00%(12/20)的被訪談鑒定專家在第1次反饋中提及，在司法鑒定中會出現臨床醫生為了顯示其為患者選擇診療方案的正確，對該方案的效果極盡溢美之詞，同時炫耀自身及其團隊有過多少治療成功的案例，而將此例患者的不良預后歸諸于極少見到的意外。據鑒定專家估計，這一比例達到50%～60%。正視醫學發展的局限性，不過分表現出對自己能力及所選擇診療方案的推崇可以使鑒定專家了解主診團隊對疾病特殊性的重視，反之則會得出“制定診療方案欠謹慎”的結論。對此觀點，75.00%(15/20)的專家表示認同，這其中包括全部法醫鑒定專家。

醫療糾紛司法鑒定是對醫療行為是否存在過錯及醫療過錯與人身損害后果之間是否存在因果關系的判定，是否存在醫療過錯是基礎，因果關系分析及過錯參與度劃分是關鍵[10]。參加鑒定會的臨床醫生應該堅持“以事實為依據，以法律為準繩”的原則，加強對醫療糾紛司法鑒定會的重視，積極應對，協助鑒定機構得出客觀、準確的鑒定結果。