圖式心理療法的新觀察

高 磊 陳宗濤

1 圖式的概念

亞隆·貝克(Aaron Beck)在1967年發表的《抑郁癥的認知治療》中首次將圖式的概念引入到認知治療中，他用這個詞來指一組消極的信念，且這種理解一直延續至今。由于傳統認知行為療法的局限性，杰弗里·楊(Jeffrey Young)補充了對圖式的理解，并創立了圖式療法(schema therapy)。圖式療法是基于Beck的“認知重構”模型，結合精神分析理論、依戀理論、情緒聚焦療法、格式塔理論、相互作用分析和心理劇的整合治療模型[1]3-40。

2 早期適應不良圖式和應對方式

圖式療法基本理論模型認為來訪者的心理問題是有復雜的“性格基礎”，所以圖式療法更強調識別和治療這些起源[2]。圖式模型提出每個孩子都有核心情感需求。結合孩子的早期經歷和氣質，可能會導致個體的情感需求得不到滿足。如果孩子的核心情感需求沒有得到滿足，個體就可能發展一個早期適應不良圖式。早期適應不良圖式代表了一個人對自己及其與其他重要人的關系基本的、無條件的假設。Young把18種圖式分為五大類：第一類是分離和拒絕，第二類是缺乏自主性和能力，第三類是限制不足，第四類是他人指向，第五類是過于警惕或壓抑[3]。最新的研究如表1所示，四種分類在概念和經驗上更符合圖式治療模型[4]。

表1圖式的類別

字母縮寫圖式類別ED情感剝奪分離和拒絕SI社交孤立(疏離)EI情感壓抑DS缺陷/羞恥MA不信任/虐待NP消極/悲觀DI依賴/無能力缺乏自主性和能力FA失敗(去實現)SU屈從AB遺棄(不穩定)EM糾結(未發展的自我)VH對傷害的易感性SS自我犧牲過度的責任感與標準UR苛刻標準/吹毛求疵SP自我懲罰ET權利/夸張限制不足AS尋求稱贊(尋求認可)IS缺乏自控/缺乏自律

早期適應不良圖式對兒童來說是一個威脅，兒童就通過適應良好的和適應不良的行為來應對(應對方式)。但是適應不良的應對方式會導致并維持成年后的精神機能障礙[5-6]。應對方式根據維度的不同分成了三種：順應屈從(投降)、分離保護(凍結/被動回避)和過度補償(戰斗)。在早期的圖式理論里，應對方式并不包括其中[7]。

3 圖式療法的發展——模式模型

作為最常見的人格障礙——邊緣型人格障礙，當Young處理此類來訪者時，來訪者在不同的圖式、圖式應對方式和情緒狀態之間“切換”，他發現圖式模型過于復雜,18種圖式加上3種應對方式組合太多 ，這導致他發展出了模式模型[8]。模式模型(mode model)是一個或多個激活的圖式與相關應對方式的組合。模式可以分為四大類：適應不良的應對模式、內在批評模式、兒童模式和健康成人模式。它們的關系見圖1。

圖1 四種模式關系

3.1 適應不良的應對模式

適應不良的應對模式表現為兒童與內在批評模式的互動所產生的行為，包括自動思維和社會情緒，把應對方式納入到了模式結構中。見表2。

表2適應不良的應對模式

適應不良的應對模式表現順應屈從消極的、尋求贊許的行為,容忍虐待和/或惡劣的待遇;不向他人表達健康的需要或愿望。分離保護切斷需求和感情;在情感上與人分離,拒絕他們的幫助。過度補償感覺和行為上表現的夸大、咄咄逼人、主導、競爭、傲慢和過度控制。

3.2 內在批評模式

內在批評模式，以前稱之為父母模式，保留兒童自幼聽到的重要其他人表達的內化核心信息、信念和判斷。模式治療關注的是內在功能失調的信念，而不是關于真實父母的記憶。所以模式治療用內在批評模式取代父母模式，并且術語“內在批評”也廣泛地用于其他理論的研究[9]。見表3。

表3內在批評模式

內在批評模式表現懲罰的內在批評通常是重要他人批評和懲罰自己的內在聲音。因為個體的環境沒有讓他表達或表現出正常的需求,所以會對自己生氣,并覺得自己應該受到懲罰。這種模式的基調是嚴酷、批判和無情的。癥狀包括自我憎恨、自我批評、自我否定、自殘、自殺意念和其他自我毀滅行為。這種模式也可以表現為針對他人。苛刻的內在批評不斷推動并對孩子(或其他人)施加壓力,以達到過高的標準。它覺得“正確”的方式是完美或達到很高的水平,保持一切有序,爭取高地位或高效率,避免浪費時間。

3.3 兒童模式

如果無法滿足依戀或自信的需要，表達基本的情緒。因此，它具有信號的特征。快樂兒童模式代表著全部的需求得到了充分滿足。當圖式被激活，個人像進入時光機器回到了童年的類似場景。成人再次變成兒童，這種狀態稱之為兒童模式。見表4。

表4兒童模式

兒童模式表現脆弱的兒童通常感到空虛、孤獨,社交被排斥,不可愛并且重要的情感需求沒有得到滿足。憤怒的兒童通常感到憤怒、沮喪、不耐煩,因為核心情感(或身體)需求沒有得到滿足。憤怒兒童模式可能會掩蓋脆弱兒童模式。暴怒的兒童當自信或自主權受到威脅時,導致失控的強烈的憤怒情緒,去傷害或損害人或物。沖動的兒童通常難以推遲滿足的需要,不能容忍限制,以自私或不受控制的方式沖動行事,不考慮對自己或他人的可能后果。無紀律的兒童不能強迫自己完成日常或無聊的任務,很容易受挫而放棄。快樂的兒童因為核心情感需求得到了很好的滿足,通常感到平靜、被愛、安全、有能力。

3.4 健康成人模式

一種執行功能，用于整合其他模式并以基于需求、價值觀、靈活彈性的功能性應對行為。最新的研究補充了這一定義，健康成人模式可以被認為是一種由當時當下的意識構成的狀態；一種自發的、對適應不良的應對行為的中斷；一種情緒上的分離性的重新評估；至少支持自我指導，以誘導和維持功能性應對[10]。見表5。

表5健康成人模式

健康成人模式表現健康成人履行適當的成人功能,如工作、養育子女、承擔責任和承諾,并能以功能性方式享受快樂。

4 模式治療的機制

模式被描述為強烈的主導情緒狀態，與基于一組特定需求的思維、感覺和行為模式聯系在一起。模式通常由外部刺激或內部狀態激活，包括適應和不適應反應[1]1。每一類模式都與特定的失調情緒和失調策略有關。

第一類包含功能失調的應對模式，如過度補償、回避或屈從。應對模式是一種有問題的調節策略，它產生短暫的緩解，但最終保持失調的情緒狀態，類似于精神分析所稱的防御機制。第二類模式是功能失調的內在批評模式，它產生最嚴重的失調情緒(如導致過度內疚)。第三類兒童模式的特點是特定的失調情緒，如憤怒、羞恥、悲傷等。在這種模式下，有兩種失調的機制：防御效應(如在表達憤怒時感到羞愧)；持續性焦慮(與溫柔的依戀感相聯系的焦慮)。第三類健康成年人模式，可以看作是自我安慰和基于接受的調節策略的集合，這些策略可以調節情緒并產生快樂的兒童心理狀態[11]。

適應不良的應對模式通常是治療的首要目標。起初應該減少它們，這樣患者就可以很容易地用更健康的策略來取代它們。同時，功能失調的內在批評模式應該被制止，一旦停止，它們誘導情緒失調的能力就會停止。按照這兩個步驟，治療師可以在兒童模式下工作。當患者進入兒童模式時，治療師必須支持和安慰他們，讓患者在治療關系中體驗到一種安全的依戀，從而滿足核心的情感需求，他們就可以創造和加強健康的成人模式。

5 模式治療的治療效果和應用范圍

在循證心理治療中，作為評估療法的金標準是隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)設計。迄今為止，所有成功的圖式治療RCT都使用了模式模型[12]。模式模型不僅適合成年人，在青少年和老年人中也得到了驗證[13-14]。

5.1 人格障礙

模式療法是患有人格障礙的人的關鍵循證治療方法之一。對于不同的人格障礙，發現了各自獨特的模式模型，這表明了模式模型的良好構造有效性[15]。國際疾病分類第11版(international classification of diseases,11th revision,ICD-11)和精神障礙診斷與統計手冊第五版(diagnostic and statistical manual of mental disorders,5th edition,DSM-5)中的人格障礙維度框架在很大程度上也和模式模型兼容，可以將人格功能的水平概念化為健康的成人模式(如身份意識、自我價值、情緒調節、親密感和滿足感)[16]。

Taylor等[17]回顧了1990年～2016年的文獻，證明模式療法在改善人格障礙癥狀方面取得了初步的顯著成果。Peled等[18]研究了回避型人格障礙(avoidance personality disorder,APD)的圖式治療過程。首先分離保護模式是出現最多、最強烈和最不穩定的模式；其次是脆弱的兒童模式和內在批評模式；最后是過度補償、屈從和健康成人模式，但健康成人模式比其他所有模式都更穩定。Bach等[19]研究了邊緣型人格障礙(borderline personality disorder,BPD)患者、其他人格障礙患者和健康對照的區別，結果發現憤怒的兒童、沖動的兒童和(低)快樂的兒童的模式將BPD患者與其他人格障礙患者區分開。同樣，脆弱兒童、憤怒兒童和(低)快樂兒童的模式，將BPD患者與健康對照區分開來。這些模式可能是BPD概念化和治療中的重要焦點。Tan等[20]從BPD患者的角度研究了圖式療法，分別對治療的收獲、對比其他療法、患者之間的小組經驗和動態、治療的結構形式和治療關系五個方面進行了分析，結果支持了以往的定量研究，治療增益歸因于模式模型的組成部分。實踐證明，圖式療法對多種人格障礙的療效明顯優于傳統療法，不僅可以減輕癥狀，而且可以促進真正的康復。

5.2 其他障礙

近些年來，模式療法對于抑郁癥、進食障礙等也進行了初步的研究，顯示良好的治療前景。

Renner等[21-22]研究提供了證據，表明圖式療法是一種有效的治療慢性抑郁癥患者的方法，并在隨后的研究中對慢性抑郁癥圖式治療的機制進行了探討，發現核心信念和抑郁癥狀會同時發生改變。Lim等[23]對圖式模型對抑郁癥的影響進行了回顧研究，結果支持了有害的童年經驗是抑郁癥的脆弱因素，驗證了圖式模型的假設。Curley等[24]對行為激活技術和圖式技術治療抑郁癥患者進行了對比，雖然行為激活技術是抑郁癥有效的一線治療方法，但是圖式技術比行為激活技術更加可靠。

Talbot等[25]的研究為進食障礙的模式模型提供了初步的經驗支持。Pugh[26]提供了對實證文獻的綜述，探討進食失調中的模式和模式過程。當前的證據支持以進食為重點的飲食模式概念化，并證實飲食失調的特征是明顯的適應不良的進食模式。治療結果還表明，圖式的模式模型和相關技術是解決復雜飲食失調的有前途的干預措施。Simpson等[27]驗證了進食障礙圖式模式量表(schema mode inventory-eating disorder,SMI-ED)的因子結構，從SMI-ED的心理測量評估中發現，這是一個有用的工具，可以進一步幫助對該人群中模式模型的測量和概念化。Basile等[28]在超重和肥胖人群中也發現了獨特的模式模型，建議對模式更深入理解有助于理解功能障礙的人格特征，從而促進肥胖癥干預的長期療效。

Basile等[29]實證研究驗證了以前應用于強迫癥的模式模型的發現。Sunde等[30]研究結果表明具有較高圖式評分的強迫癥患者，對于標準的認知行為療法(cognitive-behavior therapy,CBT)或暴露與反應阻止(exposure response prevention,ERP)治療反應較差，并且復發率較高。建議結合圖式療法對強迫癥患者進行治療。

6 結語

圖式療法是CBT的發展，旨在為嚴重和慢性精神障礙的患者提供全面的心理治療，在這種綜合性心理治療方法中，認知、情感和行為干預以及與治療關系的工作都相互聯系。首先，模式模型是圖式療法的進一步發展，簡化了復雜的概念，以簡單明了的方式展示它們，能地圖式地引導治療方向，讓治療師和患者都容易理解。其次，模式模型的使用可以讓治療師在保持治療聯盟的同時更簡單地共情面質，從而促進僵化、適應不良行為的轉變。最后，模式模型讓心理障礙正常化，每個人都有兒童模式、內在批評模式、應對模式和健康成人模式。

隨著心理治療第三波浪潮的到來，圖式療法在西方國家得到廣泛的重視。而國內對此的研究還寥寥無幾，希望隨著研究的深入，圖式療法能在國內得到更多的推廣和應用。