根因分析法在消毒供應中心職業暴露中的應用Application of root cause analysis in occupational exposure of central sterile supply department

付海鴻(FU Hai-hong)，喻 晴(YU Qing)，蔣麗娟(JIANG Li-juan)，匡栩源(KUANG Xu-yuan)，黃瓊輝(HUANG Qiong-hui)

(中南大學湘雅醫院 1. 消毒供應中心； 2. 高壓氧科，湖南 長沙 410008 (1. Central Sterile Supply Department; 2. Department of Hyperbaric Oxygen, Xiangya Hospital, Central South University, Changsha 410008, China)

消毒供應中心(central sterile supply department, CSSD)主要負責全院醫療器具、手術器械和相關物品的清洗、消毒和滅菌，是污染物數量最多、種類最齊全的科室。CSSD工作人員在工作過程中需頻繁接觸各種污染物、醫療利器及化學消毒劑，容易造成生物、化學及物理性損傷[1-4]。因此，采取積極有效措施預防CSSD職業暴露、降低職業危害暴露風險非常必要。根因分析法(root cause analysis, RCA)是一種新型的質量管理模式，可用于回溯性分析醫療不良事件，從而找出系統或流程中的風險和缺點進而加以改進完善，從根本上解決問題[5-8]。本研究基于根因分析法對CSSD職業暴露的危險因素進行分析，并采取相應措施，比較應用RCA前后職業暴露發生情況，旨在為CSSD職業暴露的預防和管理提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選取某院 CSSD的35名護士，47名工人作為研究對象。工人與護理人員的工作內容一致，一年內均需輪轉CSSD所有主要崗位，且在該院CSSD已工作超過24個月。收集其在2017年4月—2019年3月發生職業暴露事件的相關信息，如暴露者的基本信息，暴露事件發生的日期、時間及經過等。

1.2 研究方法

1.2.1 影響因素分析 成立RCA質量管理小組，RCA小組成員包括1名護士長、1名主管護師、3名護師、1名護士，由護士長擔任組長，所有小組成員均接受RCA相關知識培訓。對該院2017年4月—2018年3月CSSD所有工作人員(護士、工人)的職業暴露情況進行統計。根據國衛疾控發[2015]92號文件中《職業病危害因素分類目錄》關于職業病危害因素的分類，將CSSD所涉及的職業暴露分為化學性、物理性及生物性暴露。使用魚骨分析法從不同角度找出職業暴露存在原因及構成要素，查找近端原因。進一步追溯近端原因，分析與事件發生相關的組織及系統原因。CSSD職業暴露影響因素魚骨圖見圖1。

圖1 CSSD職業暴露影響因素魚骨圖

1.2.2 制定改進措施 根據根因制定針對性改進措施并執行，繼續統計改進后(2018年4月—2019年3月)的職業暴露發生情況。(1)加強網籃維護保養：設立專門的質量檢查人員，定期檢查、維護和更換各工作區域網籃，及時發現并淘汰破損、老舊、存在風險的網籃。(2)加強人員培訓：人員培訓由不定期改為定期培訓，每月對工人和護士進行專業知識和操作演練考核，特別注意落實工人的培訓與考核。(3)完善操作流程制度及監督措施：根據最新版消毒供應專業國內相關法規、標準和規范結合CSSD的實際工作，制定和完善22項制度和24項操作規程。要求CSSD工作人員必須嚴格按照規程、流程工作，按要求防護，護士長、科室質量監查員、職業安全員隨時檢查，實施有效的監督，以減少職業暴露事件的發生。

1.3 統計學方法 應用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析。計數資料以率表示，采用卡方檢驗、Fisher確切概率法進行比較。以P≤0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 職業暴露根本原因分析 改進前共有10名(28.57%)護士，19名(40.43%)工人發生職業暴露，職業暴露次數為護士26例次，工人44例次。最終確認問題的根本原因為：網籃老舊、每年參加培訓次數少、操作流程不規范。

2.1.1 網籃老舊 使用中網籃122個，其中2017年以前購進的網籃為老舊組(60個)，2017年后購進的網籃為新增組(62個)。共計22名工作人員因網籃發生職業暴露，其中護士7名，工人15名。不同網籃新舊程度護士的職業暴露發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；工人的職業暴露發生率中老舊組高于新增組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 網籃新舊程度對職業暴露發生的影響

注：*表示采用Fisher確切概率法。

2.1.2 人員培訓 不同培訓次數護士的職業暴露發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，工人的職業暴露發生率中培訓次數<5次的高于≥5次，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 參加操作培訓次數對職業暴露發生的影響

注：*表示采用Fisher確切概率法。

2.1.3 操作流程 將儀器設備分別制定標準化操作流程(規范組)和暫缺乏標準化操作流程(不規范組)，不規范組護士、工人的職業暴露發生率均高于規范組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 操作流程的規范化對職業暴露發生的影響

2.2 改進措施效果評價 改進后共有5名(14.29%)護士，9名(19.15%)工人發生職業暴露，職業暴露次數為護士6例次，工人13例次。改進前后護士的職業暴露發生率比較，差異無統計學意義(χ2=2.121，P=0.145)，改進前后工人的職業暴露發生率比較，差異有統計學意義(χ2=5.087，P=0.024)。工作人員不同類別職業暴露的發生情況中，生物暴露的發生例次數較多，工人發生例次數多于護士，改進后的例次數少于改進前。見表4。

表4 改進前后工作人員不同類別職業暴露發生情況(例次)

3 討論

CSSD處理的醫療物品、器械均有不同程度的污染，工作人員在處理過程中容易被污水噴濺、銳器劃傷，造成一系列物理、化學、生物性職業暴露[9-12]，因此，相對于其他科室的工作人員具有更高的感染風險，針對感染性職業暴露發生原因進行分析及處理是有效控制其職業暴露的重要措施[13]。

職業暴露的影響因素繁多[14]，利用魚骨圖分析CSSD職業暴露的風險因素，思路清晰，各種風險因素不易被遺漏。對比網籃老舊程度、每年參加培訓情況、操作流程是否規范對職業暴露發生情況的影響進行分析，確定根本原因。然后根據根本原因制定針對性措施：通過從疾病傳播知識、操作技能、職業暴露防護及應對等多角度對人員進行嚴格培訓，利用身邊的案例來加強工作人員對防護的認知，提高其防護意識，杜絕不規范操作[15-16]；通過對相關儀器設備進行及時保養、檢修和更換，降低銳器傷和醫源性感染發生率；同時，完善科室職業防護制度，規范各種操作流程，降低職業暴露的各種潛在風險。

但在具體實施過程中，如何保證改進措施的有效實施是關鍵。因科室工作性質的特殊性，CSSD工作人員在相對高風險的環境下持續工作，對職業暴露風險的警惕性會喪失。本研究中實施針對性措施后工作人員職業暴露發生率下降，但仍有部分職業暴露事件發生。本科室將在以后的工作中，著重提高工作人員的職業防護意識，從而避免不必要的職業暴露。

該院CSSD共有護理人員35名、工人47名，工人所占比例相對較多，且工人的學歷層次不一，對職業暴露的知識知之甚少，防護意識薄弱，職業暴露后應對能力欠缺，針對這部分人員應加強管理，采用系統而規范化的方式，對其進行基礎知識及防護知識培訓，改善和提升工人對職業暴露防護知識的了解和掌握程度，使其職業暴露得到有效控制。