破傷風患者合并醫院獲得性肺炎的危險因素及病原菌

肖 科,曹汴川,黃富禮,鐘 利

(西南醫科大學附屬醫院感染科,四川 瀘州 646000)

破傷風是由破傷風桿菌引起的以肌肉痙攣為主要表現的一種侵犯神經系統的感染性疾病。破傷風在發達國家中的發病率較低，但在發展中國家的農村等偏遠地區，由于醫療資源的匱乏、居民暴露后預防知識的不足，導致其發病率及病死率仍處于較高水平[1-4]。國外研究表明，呼吸衰竭是破傷風死亡的第二大死因[5]，醫院獲得性肺炎(hospital-acquired pneumonia,HAP)是常見的醫院感染之一[6]，其可增加患者的住院日數、住院費用，同時也是呼吸衰竭的“元兇”之一，嚴重者可導致病死率增加[7]。目前，關于破傷風患者合并HAP的危險因素及病原菌分布的相關報道國內尚未見報道，本文擬通過病例對照研究，了解并分析破傷風患者合并HAP的危險因素以及病原菌分布，為臨床醫生防控及治療此類患者提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2014年1月—2019年6月西南醫科大學附屬醫院感染科收治的破傷風患者。病例排除標準：住院時間<48 h，入院時已合并社區獲得性肺炎，臨床資料不完整的患者。

1.2 資料的收集 收集患者的人口學、慢性肺疾病史、長期吸煙史、破傷風病情分級、生化指標、住院時間、預后、HAP致病病原菌及是否氣管切開等資料、指標。

1.3 診斷標準及分組 破傷風診斷標準參照《實用內科學》[8]，破傷風病情分級標準根據臨床表現及Ablett分級法分為Ⅳ級[9]。Ⅰ級(輕度)：輕至中度牙關緊閉，一般痙攣狀態，無呼吸困難，無抽搐，無或輕微吞咽困難。Ⅱ級(中度)：中度牙關緊閉，明顯的痙攣狀態，輕至中度的短暫抽搐，中度呼吸困難且呼吸頻率>30次/min，輕度吞咽困難。Ⅲ級(嚴重)：嚴重牙關緊閉，全身性痙攣狀態，反射性持續抽搐，呼吸頻率>40次/min，嚴重呼吸困難，嚴重吞咽困難，心動過速(心率>120次/min)。Ⅳ級(非常嚴重)：Ⅲ級并有強烈的自律性不穩定，包括心血管系統，嚴重的高血壓和心動過速與低血壓和心動過緩交替。HAP的診斷參照衛生部2001年頒布的《醫院感染診斷標準(試行)》[10]和中華醫學會呼吸病學分會感染學組2018年修訂的 《中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》[11]，根據患者入院后是否發生HAP分成HAP組、非HAP組。

1.4 統計學分析 應用Excel表收集臨床資料，SPSS 23.0統計軟件進行統計分析，單因素分析采用卡方檢驗，logistic回歸分析篩選出破傷風患者合并HAP的獨立危險因素，P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 2014年1月—2019年6月本院感染科收治的破傷風患者97例，按照納入及排除標準最終75例患者納入研究。75例患者中，男性50例，女性25例；年齡29～85歲，平均(58.43±10.16)歲；治愈64例，死亡11例；發生HAP者44例(58.7%)，未發生HAP者31例(41.3%)；HAP組患者病死率高于非HAP組(25.0% VS 0，χ2=0.634，P=0.003)。

2.2 HAP危險因素單因素分析 單因素分析顯示，HAP組60歲以上老年人、長期吸煙、合并慢性肺疾病、重癥破傷風、氣管切開的患者比例高于非HAP組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者在性別、合并低蛋白血癥、住院時間≥14 d方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.3 HAP危險因素多因素分析 以破傷風是否合并HAP為因變量，年齡≥60歲、長期吸煙、合并慢性肺疾病、Ablett分級≥Ⅲ級、氣管切開為協變量進行多因素logstic回歸分析，結果顯示長期吸煙(OR=7.00)、合并慢性肺疾病(OR=9.84)、Ablett分級≥Ⅲ級(OR=24.53)是破傷風合并HAP的獨立危險因素。見表2。

表1 破傷風患者合并HAP危險因素單因素分析

表2 破傷風合并HAP危險因素的logstic回歸分析

2.4 HAP病原菌分布 44例HAP患者痰培養陽性22例，檢出病原菌24株，其中2例患者為復數菌感染，1例為銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌，1例為肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌。革蘭陰性菌21株，以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌為主，檢出產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)菌株3株，除嗜麥芽窄食單胞菌外，其余菌株對亞胺培南均敏感。革蘭陽性菌3株，均為金黃色葡萄球菌，對萬古霉素、利奈唑胺均敏感。病原菌分布見表3。

表3 破傷風合并HAP患者痰標本病原菌分布

Table 3 Distribution of pathogens in sputum specimens in patients with HAP and tetanus

病原菌菌株數占比(%)銅綠假單胞菌833.3肺炎克雷伯菌729.2金黃色葡萄球菌312.5大腸埃希菌28.3陰溝腸桿菌28.3鮑曼不動桿菌14.2嗜麥芽窄食單胞菌14.2合計24100.0

3 討論

本研究中75例破傷風患者44例發生HAP，發生率為58.7%，且死亡的11例患者均合并HAP，提示對于破傷風患者HAP的預防及控制尤為重要。老年人、慢性肺疾病患者、長期吸煙的住院患者多合并機體抵抗力降低，氣道存在黏液高分泌，纖毛功能失調等病理生理功能的改變，氣道纖毛損傷降低了凈化呼吸道的功能，加上黏液分泌過多，黏液滯留, 使細菌等微生物得以在呼吸道繁殖，容易發生HAP[6-7]，本研究結論與此一致。此外本研究還發現重癥破傷風(Ablett分級≥Ⅲ級)及氣道切開的患者更易發生HAP，分析可能的原因為：(1)此類患者病情危重，頻繁的全身抽搐導致患者呼吸肌疲勞、麻痹甚至出現意識障礙，加之該類患者需使用較大劑量的鎮靜劑，導致患者出現誤吸，氣道自凈能力下降，分泌物難以排出等導致病原菌繁殖，從而發生HAP[12-13]。(2)氣管切開是搶救危重破傷風的常見措施，但氣管切開損傷氣道黏膜，破壞呼吸道正常防御功能，使患者排痰能力及咳嗽反射降低甚至喪失，此時病原菌易入侵導致HAP[14]。此外，破傷風患者住院治療時間長也增加了罹患HAP的概率。

本研究結果顯示，破傷風患者HAP病原菌以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌等革蘭陰性菌為主，該結果與既往對于醫院感染及HAP病原菌的研究及統計相似[15-16]。藥敏結果提示存在產ESBLs菌株及耐碳青霉烯類抗生素菌株；革蘭陽性菌均為金黃色葡萄球菌，對萬古霉素敏感。因此，在經驗性選擇抗菌藥物時，以針對革蘭陰性菌為主，應選擇抗菌譜較廣的加酶抑制劑抗生素，并應早期送標本做病原微生物培養和藥敏試驗，根據致病菌藥敏試驗結果及時調整抗菌藥物。

綜上所述，通過對本院5年多來收治的破傷風患者的臨床資料分析發現，破傷風患者合并HAP的發生率較高，年齡≥60歲、長期吸煙、合并慢性肺疾病、Ablett分級≥Ⅲ級、氣管切開是HAP的危險因素，其中長期吸煙、合并慢性肺疾病、Ablett分級≥Ⅲ級是HAP的獨立危險因素。破傷風合并HAP的病菌分布以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌為主。由于破傷風患者多數需要在安靜的環境下治療，翻身、拍背誘導排痰等外界刺激可能導致患者出現抽搐、病情加重，醫護人員在收治此類患者時應詳細詢問病史，嚴格遵守無菌操作，做好手衛生、氣道管理及吸痰護理等，以降低HAP的發生，合理及規范選用抗菌藥物，有效治療HAP。本研究局限在于僅是單中心的回顧性研究, 部分病例數據存在缺失，同時，有意義的指標95%的置信區間寬，結果不穩健, 可能對結論有一定影響, 尚待設計全面的、多中心的大樣本研究進一步證實及探討破傷風患者發生HAP的危險因素。