維持性血液透析患者營養(yǎng)不良的飲食護理干預

李月明 李美娟 柳惠玉 李英娜 全林菲 陳 旭 王年華

廣州市第一人民醫(yī)院，廣東廣州 510180

我國成人慢性腎臟疾病（CKD）的患病率高達10.8%，近20%CKD 患者最終進展為終末期腎臟病（end-stage renal disease，ESRD）[1]。維持性血液透析（MHD）是ESRD 常規(guī)腎臟替代治療，也是目前患者延續(xù)生命的最重要的治療手段[2]。營養(yǎng)不良在血液透析患者中普遍存在，發(fā)生率為10%～70%，此非傳統意義的蛋白-能量性營養(yǎng)不良（proteinenergy malnutrition PEM），而是突出表現為以肌肉群消耗為特征的瘦體質量（lean body）丟失、體重下降，同時伴隨不同程度的微炎癥狀態(tài)、代謝性酸中毒和胰島素抵抗等，會導致患者的免疫功能和體力活動能力下降，與各種感染和非感染并發(fā)癥密切相關，嚴重影響著患者的生活質量，是MHD 患者高住院率和高死亡率的重要原因，是MHD 患者預后的重要標志[3-4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，橫斷面研究將2019 年7 ～11 月在廣州市第一人民醫(yī)院血液凈化中心行規(guī)律血液透析患者。慢性腎功能衰竭診斷標準：（1）透析前肌酐＞707mmol/L 或內生肌酐清除率（Ccr）＜10mL/min 者；（2） 血液透析≥3 個月的患者。當小球濾過率降至15mL/（min·1.73m2）以下時即可診斷為終末期腎病[4]。納入標準：（1）MIS 評分屬于營養(yǎng)不良患者；（2）簽署知情同意書。排除標準：（1）近2 周內有急性感染者；（2）伴有嚴重肝病、結核、惡性腫瘤、腦血管意外、重癥感染者；（3）存在溝通或精神障礙不能配合者。經上述納入、排除標準篩選后，最終確定患者總計100 例，男66例（66%），女34 例（34%），患病時間1 ～23 年，平均（12.3±3.1）年，規(guī)律透析時間（4.3±0.4）年，年齡26 ～86 歲，平均（55.3±5.4）歲。

1.2 方法

（1）使用三日飲食記錄，詳細了解患者飲食結構和習慣，計算熱量、蛋白質、水攝入情況；（2）運用腎病食品交換份法，為患者計算每日所需營養(yǎng)素情況，根據患者飲食習慣，制定個體化食譜，合理分配每餐食材，最大限度提高患者的依從性；（3）腎病食品交換份法：即用患者的理想體重×35kCal/kg，得出患者實際需要的熱量。除以90kCal（每個食物份所含熱量），得出此患者每天需要的食物份數；再用患者的理想體重×（1.0 ～1.2）g/kg。一天的飲水量為前一天尿量+500mL+透析超濾量；（4）在院內外經過護士精心挑選了幾位優(yōu)質患者進行教育后，配合護士一起為患者進行飲食方面宣教，使用食物交換份方法科學合理膳食 ，經過3 個月膳食指導，采用自身對照，比較患者干預前后的營養(yǎng)狀態(tài)變化，包括體質量指數、血清白蛋白和轉鐵蛋白等實驗室檢查。

1.3 評價標準

對照干預前后患者飲食的依從性優(yōu)良率、營養(yǎng)指標MIS 評分、血清白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）水平比較。調查患者護理飲食依從行為，采用詢問方式調查：（1）存在偶爾不按照飲食制定；（2）存在忘記飲食制定；（3）存在自行更改飲食自覺狀態(tài)好轉時；（4）存在自行更改飲食當自覺狀態(tài)惡化時。問題回答方式以是或否評價，是記1 分，否記0 分，3 ～4 分代表依從性差，1 ～2 分代表依從性良好，0 分代表依從性優(yōu)。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數/總例數×100%。MIS 是在改良的SGA 基礎上增加體質量指數、血清清蛋白和轉鐵蛋白3 項客觀指標。評分內容包括病史、體格檢查、BMI 和實驗室檢查4 個部分共10 項內容。1 ～10 分為輕度；11 ～19分為中度；20 ～30 分為重度。分值越高，營養(yǎng)不良和炎癥的程度越重，其對營養(yǎng)狀況的評價更客觀。在護理干預前后，檢測患者ALB、Hb 水平。

1.4 統計學方法

用描述性分析方法統計維持性血液透析患者的一般情況、臨床、實驗室數據、相關量表評估情況等。連續(xù)變量正態(tài)分布用（）表示，非正態(tài)分布用中位數（四分位數）表示，定性資料以百分比、構成比描述。干預前后相關指標比較采用自身配對t檢驗。所有的分析為雙側檢驗。應用SPSS13.0 統計學軟件進行分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后患者對飲食護理的依從性比較

干預前患者對飲食護理的優(yōu)良率為98.00%，干預后為96.00%，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 干預前后患者對飲食護理的依從性比較[n（%）]

2.2 干預前后患者護理前、后MIS評分、ALB、Hb水平比較

干預后患者MIS 評分明顯低于干預前，ALB、Hb水平明顯高于干預前，差異有統計學意義（P ＜0.01）。見表2。

表2 干預前后患者護理前后MIS評分、ALB、Hb水平比較

表2 干預前后患者護理前后MIS評分、ALB、Hb水平比較

組別 n MIS評分 ALB（g/L） Hb（g/L）干預前 100 14.25±1.42 37.95±3.32 96.33±7.49干預后 100 11.32±1.16 42.32±4.16 112.93±7.74 t 15.980 8.211 15.412 P 0.000 0.000 0.000

3 討論

大量臨床研究表明，通過適當的飲食護理干預可以明顯改善MHD 患者營養(yǎng)不良。2000 年KDOQI 營養(yǎng)指南給出的建議是MHD 患者蛋白質和能量最佳攝入量為1.2g/（kg·d）。2007 年歐洲最佳實踐指南對MHD 患者蛋白質每日需要量調整為1.0g/（kg·d）；控制水鈉的攝入量、控制好鉀、磷、鈣、鐵的攝入等[6-8]。通過對透析患者科學的飲食指導，改善MHD 患者的營養(yǎng)狀況[9]。傳統的飲食健康教育以優(yōu)質高蛋白、低磷高鈣等為教育原則，少有專業(yè)營養(yǎng)師制訂食譜[10]。本研究采取的食物交換份法，先歸類，計算營養(yǎng)素值和食物質量，然后列出表格，按蛋白質、脂肪和碳水化合物的合理分配比例根據個體能量需要。食物交換份法最先廣泛應用于糖尿病人群，此方法簡單易行，能被非專業(yè)人士接受，適用于各類人群[11-12]。MIS 從3 方面對MHD 患者營養(yǎng)狀態(tài)評估，增加了必要的客觀營養(yǎng)指標，內容更加全面、科學、客觀、可靠，便于臨床操作[13-14]。本研究中，干預前患者對飲食護理的優(yōu)良率為98.00%，干預后為96.00%，差異無統計學意義（P ＞0.05）。干預后患者MIS 評分明顯低于干預前，ALB、Hb 水平明顯高于干預前，差異有統計學意義（P ＜0.01）。本組研究結果與文獻[15-17]研究結果相近。

綜上所述在維持性血液透析患者中，采取針對性的飲食護理干預，可明顯提高患者飲食護理干預后營養(yǎng)指標，提高血液中血清白蛋白與血紅蛋白水平，效果理想。