游離齦移植和根向復位瓣術增加下頜后牙種植區(qū)角化齦的臨床效果觀察

毛俊木 劉 瀟 龍 文 曾紅雨 索萬奎

廣東省江門市口腔醫(yī)院，廣東江門 529000

種植義齒不僅能夠恢復良好的咀嚼功能，而且能夠重現(xiàn)自然的牙齒外形，實現(xiàn)缺牙的功能與美觀修復，被譽為人類的第三幅牙齒[1]。目前口腔種植義齒已經(jīng)成為恢復缺失牙的最佳選擇。但是，臨床上越來越多的種植體在植入后或行使功能后發(fā)生種植體周圍炎，出現(xiàn)骨吸收，嚴重者導致種植體的脫落失敗。近年來，大量研究證實角化齦缺失是種植體周圍黏膜炎和種植體周圍炎發(fā)生的重要因素之一[2-4]。本研究擬觀察游離齦移植（free gingival graft，F(xiàn)GG）和根向復位瓣術（apically positioned flap，APF）重建下頜后牙種植區(qū)角化齦的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年6 月～2017 年12 月就診于江門市口腔醫(yī)院修復科和種植科門診的患者共計60例。其中男41 例，女19 例，年齡35 ～65 歲，平均（54.2±4.3）歲。采用隨機數(shù)字表法將患者分為APF 組 和FGG 組，各30 例。APF 組 男21 例，女9例，年齡39 ～65 歲，平均（53.5±5.1）歲，其中左側19 例，右側11 例。FGG 組男20 例，女10 例，年齡42 ～63 歲，平均（54.9±5.3）歲，其中左側15例，右側15 例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

納入標準：（1）年齡20 ～65 歲；（2）雙側后牙缺失要求種植修復，且缺牙區(qū)牙槽嵴頂角化齦寬度≤2mm；（3）經(jīng)過臨床和放射學檢查，滿足一期種植的條件，無需植骨。排除標準：（1）種植區(qū)域或硬腭供黏膜區(qū)有口腔黏膜病變存在；（2）局部有牙周炎、根尖周炎等急性炎癥；（3）吸煙患者。

1.2 治療方法

所有患者都在一期進行常規(guī)種植，植入Zimmer TSV 種植系統(tǒng)，遵循產品說明書要求平骨面植入，埋入式愈合（見圖1）。一期種植術后2 個月，采用隨機數(shù)字表法將患者分為FGG 組和APF 組各30例。FGG 組患者給予游離齦移植術，APF 組患者給予根向復位瓣術。重建角化齦。

1.3 游離齦移植術手術方法及注意事項

1.3.1 常規(guī)消毒鋪巾 選用局部神經(jīng)傳導阻滯麻醉，注意勿將麻藥注入受植區(qū)。

1.3.2 受植區(qū)準備 用15C 刀片自牙槽嵴頂向頰側根方銳性分離，保留骨膜和部分結締組織在骨面上，形成半厚瓣并推向根方，將瓣緣縫合固定在前庭溝底的骨膜上。

1.3.3 供區(qū)取齦瓣 在上頜前磨牙至第一磨牙腭側，距齦緣2 ～3mm 處，用15 號或15C 刀片銳性切取表面的角化齦瓣，厚度以1.0 ～1.5mm 為宜。若切取的齦瓣組織有部分脂肪和腺體組織，應進行修剪去盡。

1.3.4 齦瓣的移植和縫合 切取的齦瓣應盡快移植并縫合到受區(qū)。縫合前應先清除受區(qū)的血塊并止血充分，先用5-0 細針細線將齦瓣組織與嵴頂水平切口對齊并間斷縫合，打結后線尾與前庭溝底預留的縫線交叉配對拉攏打結（見圖2H），使齦瓣與受植床緊貼并避免卷邊或翹起，以利愈合。齦瓣的根方不縫合成“垂簾狀”。最后用紗布輕壓1 ～2min，排除組織下方的積血和空氣。供區(qū)用碘紗包覆蓋，交叉縫合固定。

1.3.5 術后處理 術后勿用術側進食，避免唇頰部的過度活動，14d 拆線。

1.4 根向復位瓣術

用15C 刀片自牙槽嵴頂向頰側根方銳性分離，形成半厚瓣并推向根方，將瓣緣縫合固定在前庭溝底的骨膜上，裸露的骨膜結締組織床用碘仿紗覆蓋，交叉縫合固定待其愈合，14d 拆除碘紗。

1.5 觀察指標

兩組均于角化齦重建術后1 個月進行種植二期手術，旋入愈合基臺；術后2 個月時完成戴牙修復并測量角化齦寬度；戴牙一年后復查測量角化齦寬度、厚度、種植體周邊緣骨高度等臨床指標。所有患者的手術及數(shù)據(jù)測量均由同一醫(yī)生完成。

1.6 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)采用SPSS21.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各時間點相關指標比較

兩組手術均獲得成功，傷口正常愈合，組織瓣均存活。重建術后2、14 個月的角化齦寬度、術后14個月角化齦厚度APF 組分別為（3.73±0.48）mm、（3.16±0.37）mm、（1.93±0.26）mm，均 低 于FGG 組（8.52±1.50）mm、（5.89±0.89）mm、（3.30±0.28）mm，骨吸收量APF 組高于FGG 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組各時間點相關指標比較，mm）

組別 重建術后2個月角化齦寬度 重建術后14個月角化齦寬度 重建術后14個月角化齦厚度 骨吸收量APF組（n=30） 3.73±0.48 3.16±0.37 1.93±0.26 1.58±0.44 FGG組（n=30） 8.52±1.50 5.89±0.89 3.30±0.28 1.15±0.44 t -13.12 -8.983 -11.308 2.193 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05

表2 兩組患者治療14個月后組織瓣寬度和表面積比較

表2 兩組患者治療14個月后組織瓣寬度和表面積比較

組別 組織瓣水平向寬度（mm） 組織瓣垂直向寬度（mm） 組織瓣表面積（mm2）APF組（n=30） 9.82±1.34 4.03±0.48 40.55±10.29 FGG組（n=30） 8.47±1.52 3.22±0.53 28.33±8.27 t 2.580 4.387 3.585 P 0.015 0.000 0.001

2.2 兩組患者治療14個月后組織瓣寬度和表面積比較

治療14 個月后FGG 組患者組織瓣水平向寬度、垂直向寬度以及表面積均低于APF 組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表2。

2.3 典型病例

患者女性，62 歲，雙側下頜后牙缺失多年未修復，缺牙區(qū)角化齦寬度均＜2mm 并伴有前庭溝變淺。一期進行常規(guī)種植（見圖1），二期時采用自身對照的方法，左側行游離齦移植術（見圖2），右側行根向復位瓣術（見圖3）重建角化齦。角化齦重建術后2 個月戴牙時和修復完成后1 年的角化齦寬度、厚度及種植體周圍垂直向骨吸收情況（見圖4）。

圖1 一期種植手術

圖2 左側游離齦移植術

圖3 右側根向復位瓣術

圖4 戴牙1 年后

3 討論

3.1 關于根向復位瓣術和游離齦移植術

常用的角化齦重建方法包括游離牙齦移植、根向復位瓣術、上皮下結締組織移植以及脫細胞真皮基質移植等，但由于缺損部位不同、手術創(chuàng)傷大小和遠期效果等因素的影響臨床上尚沒有達成一致共識[5]，目前國內文獻報道的以根向復位瓣術和游離牙齦移植術為多[6-8]。根向復位瓣術無需腭側切取齦瓣，手術相對簡單，減少了因開辟第二術區(qū)所造成的組織創(chuàng)傷，術后不適感較輕，而且術后角化齦與周圍組織顏色匹配性好，在上下前牙等美學區(qū)使用較多。在上頜后牙區(qū)，由于可充分利用腭側的角化齦組織，王新全[9]及彭文軍等[8]采取根向復位瓣技術治療種植區(qū)頰側角化齦不足的患者，重建后的頰側角化齦組織健康，質地色澤與鄰牙一致。在下頜后牙區(qū)，牙齒缺失后如果長期得不到修復，牙槽骨逐漸吸收，加上外斜線處附麗肌肉的活動和牽拉，不僅角化齦容易退縮變窄，而且常常伴有前庭溝變淺[10]。本研究選擇下頜后牙區(qū)角化齦不足的種植患者60 例作為研究對象，隨機分為兩組分別給予兩種治療方法。治療結果顯示重建術后2個月戴牙時角化齦寬度（W2）：APF 組（3.73±0.48）mm，明顯低于FGG 組（8.52±1.50）mm；修復1 年后角化齦寬度（W14）：APF 組（3.16±0.37）mm，明顯低于FGG 組（5.89±0.89）mm；修復1 年后角化齦厚度：APF 組（1.93±0.26）mm，明顯低于FGG組（3.30±0.28）mm。結果表明根向復位瓣術和游離齦移植術都可以增加下頜后牙區(qū)角化齦寬度，兩種術式種植體頰側都獲得了2mm 以上的角化齦組織[11-12]。但是，游離齦移植術組（FGG組）與根向復位瓣術組（APF 組）相比，重建角化齦的寬度和厚度都更具優(yōu)勢，具有統(tǒng)計學差異（P ＜0.01）。

3.2 關于角化齦對于軟組織封閉和穩(wěn)定的重要性

天然牙有牙周膜，牙周膜內數(shù)量豐富的韌帶纖維將牙和牙槽骨、牙周結締組織和牙槽嵴頂緊緊相連[13-14]。種植體周圍除了無牙周膜外，與天然牙周圍組織的主要區(qū)別在于頸部的結締組織，天然牙結合上皮下方的結締組織纖維束與根面垂直并插入到牙骨質中，而種植體周圍的結締組織則與種植體平行或斜向走行。由于這種差異，種植體周圍牙齦的軟組織封閉能力不如天然牙，軟組織封閉的破壞可導致細菌的根向侵入[15]。因此，一定寬度和厚度的角化齦不僅能形成良好的穿齦袖口，更關鍵的是為種植體周圍軟組織的封閉提供強大的的機械穩(wěn)定作用。

3.3 關于角化齦厚度與種植體的上部結構

種植體上部結構的設計，強調既要注重美觀，又要保持可清潔性。種植修復體不能設計成蓋嵴式結構，否則會影響清潔工具的伸入。尤其在近遠中貼近齦緣的關鍵區(qū)，必須設計成容易自潔的形態(tài)（見圖3H）。更厚的牙齦，有利于穿齦輪廓的水平向擴展，容易獲得寬大的穿齦袖口，允許后牙區(qū)的修復體頸部直徑更大，模擬萌出樣的美學效果并消滅近遠中的黑三角（見圖2K）。

綜上所述，游離齦移植術不僅能有效糾正角化齦寬度和厚度的不足，而且能同時增加前庭溝淺深度，值得臨床上推廣和應用；利用根向復位瓣術增寬的角化齦顏色與鄰牙一致性好，但目前其臨床療效和適應范圍仍無法媲美游離齦移植術，在下頜后牙非美學區(qū)應酌情選用。