基于三維數字化的腹橫筋膜平面精準阻滯麻醉在剖宮產手術的臨床研究

李運繁 楊偉才 吳丹丹 龍家棋 黃鋒謨 何志妥

廣東省廉江市人民醫院麻醉科，廣東廉江 524400

剖宮產手術是產科較常使用分娩方式，可以減少嬰兒的發病率和死亡率，保證了胎兒的安全[1]。但術后疼痛是臨床上最常見的并發癥，即不利于產婦產后的恢復，又會對產婦出現焦躁、恐懼的不良情緒，因此術后選擇合適的麻醉方式，減輕產婦術后的疼痛非常重要。三維數字化TAP 精準阻滯麻醉是將TAP 分層進行三維重建，準確用藥，阻斷經此平面的感覺神經起到鎮痛的作用[2]。因此本研究探討基于三維數字化的TAP 精準阻滯麻醉在剖宮產手術的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年6 ～11 月于我院進行剖宮產手術孕婦96 例作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組。對照組48 例，平均孕 周（38.49±1.77）周；年 齡22 ～40 歲，平 均（31.6±8.5）歲；其中首次懷孕25 例，二胎23 例。觀察組48 例，平均孕周（39.11±5.82）周；年齡20 ～39 歲，平均（29.6±8.6）歲；其中首次懷孕28例，二胎20 例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組：采用超聲引導常規給藥行阻滯麻醉。手術結束后采用超聲引導的腹橫肌平面阻滯，在超聲引導下[西門子（中國）有限公司；Acuson sequoia 512 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為5 ～12MHz]，在腹內斜肌和腹橫肌之間的神經血管叢注入局麻藥物，給予鹽酸羅哌卡因（耐樂品）注射液（瑞典AstraZeneca AB；H20140763）10mL。

觀察組：采用腹壁結構的三維數字化重建，準確定位給藥，導航下行TAP 阻滯麻醉。對患者進行腹壁解剖結構的三維數字化重建，將腹壁的超聲圖像資料，在Mimics 軟件中分割出各層的解剖位置，分別重建出皮膚、皮下組織結構、腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌的三維數字化模型。確定Petit 三角，Petit 三角是以髂嵴為下邊，腹外斜肌的邊緣為前邊，背闊肌前緣為后邊緣而圍成的一類似三角形的區域。在三維數字化模型上準確定位位置、形態、以及容積大小。手術結束后在導航系統指引下，準確的定位，每次給予術前的計算的有效量的鹽酸羅哌卡因（耐樂品）注射液。治療后對患者效果進行評估。

1.3 觀察指標

（1）鎮痛效果以及術后首次下床、蘇醒時間。由不參與研究的麻醉護士負責隨訪觀察，記錄術后6、12、24、36、48h 的視覺模擬疼痛評分（VAS 評分）及術后首次下床、蘇醒時間。評分0 ～10 分，分數越高疼痛越嚴重。（2）不良反應。記錄發生惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等并發癥的發生情況。

表1 兩組鎮痛效果、術后首次下床、蘇醒時間比較

組別 n VAS評分（分） 首次下床活動時間（h）蘇醒時間（h）術后6h 術后12h 術后24h 術后36h 術后48h F P觀察組 48 3.03±0.69 3.66±1.02 3.91±0.89 3.35±0.92 2.98±0.95 3.412 0.463 23.66±5.95 3.52±1.04對照組 48 4.20±0.67 4.62±0.82 5.11±1.32 4.98±1.22 3.96±0.95 3.316 0.447 27.56±5.77 4.88±2.21 t 7.296 8.435 5.932 6.538 7.137 6.763 5.597 P 0.014 0.022 0.035 0.023 0.041 0.043 0.012

1.4 統計學處理

應用統計學軟件SPSS19.0 對數據進行統計分析，計量資料以（）表示，采用t 檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組鎮痛效果、術后首次下床、蘇醒時間比較

觀 察 組 術 后6、12、24、36、48h VAS 評 分 均 低于對照組（P ＜0.05），觀察組患者術后首次下床時間和蘇醒時間早于對照組（P ＜0.05），兩組術后24h VAS 評分均最高，之后隨時間疼痛逐漸減輕（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組不良反應比較

觀察組出現惡心1 例不良反應發生率為2.08%；對照組出現惡心2 例，嘔吐1 例，皮膚瘙癢1 例不良反應發生率為8.33%。觀察組不良反應發生率明顯低于對照組（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組不良反應比較[n（%）]

3 討論

剖宮產可以在特定的時間由特定的醫生進行手術操作，手術過程較快，可解決胎兒缺氧等緊急情況[3-5]。剖宮產一般需要注射麻醉藥麻醉后可以減輕孕婦的疼痛感，但麻醉后易出現過度鎮靜和呼吸抑制等并發癥，影響產婦的生理和心理的健康[6]。近年來快速康復的理念受到國內外越來越多醫生和學者的重視，并被應用于外科領域許多手術之中，極大地改善了患者預后，取得了滿意的效果[7-8]。

TAP 阻滯是指TAP 的前腹部皮膚、肌肉及壁層腹膜由T7～L1脊神經前支支配，這些脊神經離開椎間孔后發出前支穿過側腹壁肌肉，沿腹橫肌平面走行支配前腹部肌肉和皮膚；T7～T9前支由腋前線內側進入TAP 層T9～L1前支則在腋前線外側走行進入TAP 層[9-10]。在TAP 平面注射局麻藥，阻滯相對應神經疼痛信號的傳導，產生有效的鎮痛作用。由于阻滯麻醉阻斷的是感覺神經分支不會影響運動神經，利于產婦下地活動促進康復[11]。

三維數字化的TAP 精準阻滯麻醉是選取腹壁各層結構超聲圖像，對腹部的皮膚、皮下阻滯、腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌以及肌肉之間的筋膜層，分別進行三維重建清晰地三維數字化模型確定Petit三角，明確阻滯麻醉的位置和藥物用量精準完成麻醉鎮痛促進產婦術后的恢復[12]。本研究中觀察組術后6、12、24、36、48h VAS 評分均低于對照組（P ＜0.05）；觀察組患者術后首次下床時間和蘇醒時間早于對照組（P ＜0.05）；兩組術后24h VAS評分均最高，之后隨時間疼痛逐漸減輕（P ＜0.05），說明隨著麻藥的消失，24h 內疼痛增加，隨著傷口的逐漸恢復疼痛會隨之減輕，通過對TAP 進行三維數字化重建，確定準確的麻醉位置，對感覺神經起到良好的阻滯作用，使術后6 ～48h 的鎮痛效果顯著，同時通過三維數字化重建技術，可以準確計算術中所需要的麻醉藥劑量，避免過度使用，使患者術后可以盡快的從麻醉中蘇醒并較早的下床活動時間，促進身體的各方面的恢復。本研究中觀察組不良反應發生率明顯低于對照組（P ＜0.05），說明通過三維數字化重建技術，精確了麻醉藥的用量，減少了麻醉后惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應的發生，提高了麻醉的安全性。而在陳春林等[13]的研究中，對數字化三維重建技術在婦科手術中的應用進行了探討，研究指出三維重建技術能夠對患者腹盆腔實現多角度觀察，從而為臨床開展治療提供更好的方案。

綜上所述，將三維數字化的TAP 精準阻滯麻醉應用于剖宮產手術，極大地改善了患者預后，效果顯著，對剖宮產患者術后起到有效的鎮痛作用，減少了產婦術后的恢復時間，減少麻醉藥物不良反應的發生，提高了用藥安全性，值得推廣應用。