皮膚鏡診斷基底細胞癌與組織病理診斷一致性研究

江浩波 李海儀 孫志平 陳海針 劉平花 石文植 代少艷

中山大學附屬東華醫院皮膚科，廣東東莞 523110

最初皮膚鏡用于鑒別色素性疾病，如色素痣與惡性黑素瘤，但近年來，皮膚鏡也廣泛應用于非色素性皮膚病中。基底細胞癌（basal cell carcinoma，BCC）早期階段或不典型皮疹形態臨床上與色素痣、脂溢性角化、惡性黑素瘤等相似，臨床上較難鑒別。因此本研究將應用皮膚鏡對BCC 皮損進行觀察，從而統計皮膚鏡診斷BCC 的靈敏度與特異度，以評價皮膚鏡在診斷BCC 中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年3 月～2019 年10 月我院皮膚科門診患者為研究對象。納入標準：（1）臨床上出現潰瘍、結節、斑塊周邊串珠樣隆起等類似BCC 皮疹并擬診為BCC 的患者；（2）能全程配合醫生病理取材、皮膚鏡檢查、拍照等。患者不限性別、年齡、病程、皮疹部位。共入組擬診BCC 75 例患者，其中男38 例，女37 例，年齡46 ～84 歲，平均（65.1±19.3）歲，病程0.7 ～9 年，平均（4.1±2.6）年。

1.2 實驗方法

1.2.1 主要儀器設備 皮膚鏡（廣州創弘醫療科技有限公司，CH-DS50，注冊證編號：2017222009）；數碼相機。

1.2.2 資料采集 75 例擬診斷為BCC 的患者知情同意后，通過臨床經驗豐富的皮膚科醫師根據病史及皮損的臨床表現進行臨床診斷，并收集其臨床資料、皮損的臨床照片及皮膚鏡圖像。

1.2.3 皮膚鏡診斷 BCC 皮膚鏡診斷標準參考皮膚鏡診斷BCC 經典模式[1]。

1.2.4 組織病理檢查 對皮膚鏡檢查所在位置行皮膚活檢術并病理檢查，并以此作為診斷“金標準”。

1.3 統計學方法

通過診斷實驗方法分別計算出兩名皮膚科醫師運用皮膚鏡診斷BCC 的靈敏度、漏診率、特異度、誤診率、Youden 指數和Kappa 值；Youden 指數=靈敏度+特異度-1，取值范圍在0 ～1 之間，數值越大真實性越高。Kappa 值用來表明兩種診斷方法的一致程度，其值范圍在0 ～1 之間，若Kappa 值＞0.6，表示一致性相當可靠。比較兩名醫師診斷BCC 的差異，從而評估皮膚鏡在診斷BCC 中的價值。數據應用SPSS20.0 統計學軟件進行處理，兩位醫生皮膚鏡診斷BCC 水平的比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 組織病理學結果

75 例患者中基底細胞癌為42 例，色素痣21 例，脂溢性角化8 例，黑素瘤4 例。

2.2 兩名醫生皮膚鏡診斷BCC水平比較

對75 例擬診AK 患者的皮損進行皮膚鏡觀察，A 醫生診斷為BCC 39 例，非BCC 36 例；B 醫生診斷為BCC 41 例，非BCC 34 例。兩者診斷陽性率比較，差異無統計學意義（χ2=0.113，P ＞0.05）。

2.3 皮膚鏡診斷與組織病理學比較

75 例患者中，病理診斷為BCC 患者為42 例，醫生A 采用皮膚鏡診斷為BCC 的患者為37 例，漏診5 例，醫生B 采用皮膚鏡診斷為BCC 的患者為38 例，漏診4 例。病理診斷為非BCC 33 例患者中，醫生A 采用皮膚鏡診斷診斷為非BCC 患者為31 例，診斷為BCC 患者為2 例，誤診2 例，醫生B 采用皮膚鏡診非BCC 患者為30 例，診斷為BCC 患者為3例，誤診3 例。

診斷以組織病理診斷結果為金標準，醫生A皮膚鏡診斷為皮膚鏡診斷BCC 與病理診斷一致率為90.67%，靈敏度為88.10%，特異度為93.94%，漏診率為11.90%，誤診率為6.06%，Youden 指數為82.04%，Kappa 值0.8125，即說明醫師A 皮膚鏡診斷與病理診斷BCC 的一致性較好。醫師B 皮膚鏡診斷BCC 與病理診斷一致率為90.67%，靈敏度為90.48%，特異度為90.91%，漏診率為9.52%，誤診率為9.09%，Youden 指數為81.39%，Kappa 值0.8113，即說明醫師B 皮膚鏡診斷與病理診斷BCC 的一致性較好。見表1。

2.4 皮膚鏡圖像展示

典型基底細胞癌患者展示，患者男，75 歲，左側鼻背皮疹3 年余。皮疹檢查：左側鼻背黑色斑塊、表面破潰。皮膚鏡下可見藍灰色卵圓巢、藍灰色小球、樹枝狀血管、潰瘍。見圖1 ～ 2。

表1 基底細胞癌皮膚鏡診斷與病理診斷比較

圖1 基底細胞癌臨床圖片，右側鼻背黑色斑塊，表面破潰

圖2 皮膚鏡下可見藍灰色卵圓巢、藍灰色小球、樹枝狀血管、潰瘍等

3 討論

基底細胞癌是來源于表皮最常見的皮膚惡性腫瘤之一，在頭面部等皮膚曝光部位易發，近年發病率逐漸增長[2-4]。其病因復雜，研究表明其發病因素包括紫外線照射、化學物質、遺傳、吸煙、p53 等[5-8]。臨床可結節潰瘍型、色素型、硬斑病樣型、淺表性、纖維上皮瘤型[9]。由于分型較多，對于早期或者不典型皮損易漏診或誤診。若不及時治療和干預，仍可能發生轉移。目前臨床上診斷BCC 金標準是皮膚病理學診斷，但其為有創傷檢查，其結果往往需要等待數天。皮膚鏡可減少盲目活檢或直接手術帶來的不必要創傷，且可即時診斷，更容易被患者接受。皮膚鏡近年來發展迅速，臨床研究發現，皮膚鏡所檢查到的表皮下及真皮的皮膚鏡征象與皮膚組織病理檢查有著較為明確的對應關系。

目前根據皮疹形態學特點診斷BCC 正確率只有50%～60%，采用皮膚鏡經典模式診斷BCC 的正確率明顯提高，可高達91.67%，顯著提升了BCC的臨床診斷水平。由于色素性BCC 的皮膚鏡診斷模式是在白人的基礎上建立的，但因為不同人種BBC 患者群的皮疹存在較大的色素程度差異，我們也對國外經典診斷BCC 模式進行了補充，即增加了周圍色素柵欄分布和色素加深兩項指征[10-11]。

在本研究中兩名皮膚科醫生診斷BCC 正確率、靈敏度、特異度較高的情況下能夠較真實反應皮膚鏡診斷水平。兩名醫師正確診斷Youden 指數分別為82.04%、81.39%，Kappa 值分別為0.8125、0.8113，也反應了皮膚鏡結果跟皮膚病理學有高度一致性，具有較高的真實性。臨床上BCC 主要鑒別診斷為色素痣及惡性黑素瘤。色素痣的皮膚鏡下特點為較均勻的結構模式[12-13]，惡性黑素瘤則可見不規則的色素沉著、不典型色素網狀結構、不規則的小點或小球結構、不典型血管結構和退化結構等[14]。BCC 皮膚鏡主要征象包括樹枝樣毛細血管擴張，在此征象極少出現在惡性黑素瘤和色素痣中，而潰瘍則在BCC 中常見，而在色素痣和惡性黑素瘤中也可表現。本實驗兩名醫生漏診率分別為11.90%及9.52%，誤診率分別為6.06%及9.09%。考慮是受皮膚鏡本身圖片質量影響，加上皮疹形態的不同階段典型程度不一。如果臨床上對BCC 皮膚鏡檢查掌握理解不夠全面，則易出現漏診及誤診的原因。。

皮膚鏡作為肉眼診斷與皮膚病理之間的橋梁，具有獨特的優勢[15-16]，在本研究中，皮膚鏡診斷BCC 與皮膚病理學結果有高度的一致相關性，因此有較高的臨床應用價值，但皮膚鏡檢查作為皮膚科疾病的重要輔助診斷，尚不能代替皮膚病理活檢診斷這個金標準。利用皮膚鏡技術可以大大提高臨床診斷BCC 的正確率，減少漏診、誤診。皮膚鏡作為一種可靠的輔助性診斷工具，為BCC 患者及早診斷提供診斷依據，減少盲目皮膚病理活檢，指導合理手術及治療方式。