標準大骨瓣開顱減壓手術對重型顱腦損傷患者的有效性及患者并發癥發生的影響

程孟忠 李康成 藍流富 朱日生 梁曉紅 吉康榮

廣東省遂溪縣人民醫院神經外科，廣東遂溪 524300

重型顱腦損傷（STBI）是因暴力直接或間接作用于頭部引起顱腦組織的嚴重損傷[1]。它經常伴有諸如腦腫脹，硬腦膜下血腫和腦內血腫等并發癥。如果延誤治療或治療不當，將容易發生嚴重的并發癥，例如腦疝，將加重腦部損害，增加致殘率和死亡率，嚴重危害患者的生命安全[2]。傳統的骨瓣開顱減壓術雖然有一定的效果，但是術后的并發癥發生率很高，減壓不充分術后容易發生腦水腫，甚至腦疝[3-4]。標準的大骨瓣開顱減壓術的優點包括：合理的切口設計，充分的手術范圍，簡便的手術步驟，清除顱內血腫較徹底，很好地控制術后再出血和腦脊液滲漏，進一步降低了手術風險，提高了手術效果；為患者創造足夠的顱內代償，緩解顱內壓升高[5-6]。因此，本文以重型顱腦損傷患者作為對象開展研究，探討標準大骨瓣開顱減壓手術對重型顱腦損傷患者的有效性及患者并發癥發生的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年3 月～2019 年3 月重型顱腦損傷患者120 例，根據隨機數字表法分為對照組和觀察組。本研究經倫理委員會通過。對照組60 例，男35 例，女25 例，年齡48 ～71 歲，平均（59.5±3.5）歲；受傷就診時間1 ～4h，平均（2±0.5）h。觀察組60 例，男27 例，女33 例，年齡47 ～72 歲，平均（59.5±3.5）歲；受傷就診時間1 ～5h，平均（1.5±0.5）h。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）患者或家屬自愿接受本治療、護理方案并簽署知情同意書；（2）經顱CT 證實的嚴重顱腦損傷手術的臨床診斷標準[7]：患者的意識出現障礙并且瞳孔發生變化，格拉斯哥昏迷評分（GCS）＜8 分[8]。

排除標準：（1）合并傳染性疾病、重要臟器損傷或惡性腫瘤者；（2）入院資料不全者。

1.3 方法

對照組：運用常規骨瓣開顱減壓術治療。全身麻醉后，取患者仰臥位，頭部向健康側略微傾斜，范圍為30°～40°。將顱骨從顳頂或額頂切成馬蹄形，然后去除血腫。骨窗的直徑約為6cm。去除壞死的腦組織并進行減壓。

觀察組：運用標準大骨瓣開顱減壓手術治療。從顴弓上、耳屏前約1cm 處，通過上耳廓延伸至頂骨和額骨，鉆孔銑開顱骨，去除骨瓣，充分暴露術野，骨窗的前邊界到達額極，后邊界達乳突，蝶骨平臺和顳窩被暴露出來，去除骨瓣并清除血腫，然后徹底止血，硬腦膜松弛縫合，并常規放置引流管，如果3d 內無異常，則拔除引流管。一旦出現嚴重的腦膨出，無法閉合頭顱。顳極可以部分切除以充分減壓。修復硬腦膜時，應注意避免將硬膜縫合得太緊，以確保中線結構的復位速度和意識的恢復速度。手術后，必須密切觀察顱內CT，以及時發現和治療遲發性顱內血腫和腦積水。

1.4 觀察指標

（1）顱內壓以及頸內靜脈-橈動脈乳酸差。通過公式VADL=靜脈乳酸值-動脈乳酸值，計算頸內靜脈-橈動脈乳酸差（VADL）。（2）腦功能障礙評分及腦灌注壓。評價和比較兩組治療前后腦功能的恢復情況，分數越低，腦功能的恢復越好。并通過公式計算腦灌注壓[9]。CCP=MAP-ICP。（3）兩組并發癥發生率。

1.5 統計學分析

采用SPSS18.0 統計學軟件處理本研究數據，計量資料以（）表示，采用t 檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組ICP和VADL比較

手術前兩組ICP 以及VADL 比較差異無統計學意義（P ＞0.05），觀察組與對照組手術后ICP 以及VADL 均低于手術前（P ＜0.05），觀察組手術后ICP、VADL 低于對照組（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組ICP和VADL比較

表1 兩組ICP和VADL比較

組別 n ICP（mm Hg） VADL（mmol/L）手術前 手術后 手術前 手術后觀察組 60 28.58±5.61 22.16±5.29 0.32±0.07 0.18±0.02對照組 60 28.12±5.63 26.14±5.43 0.33±0.09 0.21±0.04 t 0.448 4.067 0.644 5.196 P 0.327 0.000 0.261 0.000

2.2 兩組DRS和CCP比較

兩組手術前DRS、CCP 比較差異無統計學意義（P ＞0.05）；觀察組手術后CCP 高于對照組（P ＜0.05）；觀察組手術后DRS 評分低于對照組（P ＜0.05），見表2。

2.3 兩組并發癥發生率比較

手術后，兩組患者在顱內感染、腦積水、遲發性血腫、腦脊液漏等并發癥的發生率上，觀察組顯著低于對照組（P ＜0.05），見表3。

表2 兩組DRS和CCP比較

表2 兩組DRS和CCP比較

CCP（mm Hg） DRS（分）組別 n手術前 手術后 手術前 手術后觀察組 60 49.58±5.61 55.16±5.29 18.22±5.68 5.61±4.46對照組 60 48.12±5.63 50.14±5.43 18.11±5.64 7.79±5.34 t 1.423 5.129 0.105 2.427 P 0.079 0.000 0.458 0.008

表3 兩組并發癥發生率比較[n（%）]

3 討論

因為現在經常發生交通事故，所以重型顱腦損傷的發生率也在逐年增加[10]。該病發展迅速，危險，治療效果差，死亡率高，致殘率高。手術可以有效地控制和降低顱內壓，這在治療中起著至關重要的作用。顱內壓的惡性升高是重型顱腦損傷患者死亡的主要原因，而顱腦外傷后腦水腫和顱內血腫的加重是顱內壓升高的主要原因。因此，及時、有效、合理地降低顱內高壓是降低死亡率和致殘率，控制疾病進展，改善預后的關鍵。采用標準的大骨瓣開顱減壓術治療重型顱腦損傷患者，可以有效清除壞死的腦組織和顱內血腫，控制疾病的惡化并改善其臨床癥狀[11-12]。當采用標準的大骨瓣開顱減壓術時，應及時進行手術，并應在腦干受損之前進行手術。一旦出現嚴重的腦膨出，無法閉合切口，顳極可以切除并充分減壓[13-14]。近年來，隨著醫療技術的發展，標準大骨瓣開顱減壓手術越來越多地用于重型顱腦損傷的治療中，并且搶救成功率也大大地提高。采用標準的大骨瓣開顱減壓術治療重型顱腦損傷患者，可以有效清除壞死的腦組織和顱內血腫，控制疾病的惡化并改善其臨床癥狀[15]。

本研究中，觀察組CCP 以及VADL 低于對照組（P ＜0.05）；標準的大骨瓣開顱減壓術可以充分將患者的顳葉、頂葉、額葉等腦組織完全暴露，防止因手術范圍暴露不足而降低手術切除率，達到擴大顱腔的容積，從而迅速降低顱內壓，促進腦疝的恢復。本研究中，觀察組手術后CCP 高于對照組（P ＜0.05）；觀察組手術后DRS 評分低于對照組（P ＜0.05），說明增加患者的腦內灌注，改善患者的大腦循環，達到更好的減壓效果，然后改善患者的腦血流量和腦組織缺氧。兩組患者在顱內感染、腦積水、遲發性血腫、腦脊液漏等并發癥的發生率上，觀察組顯著低于對照組（P ＜0.05）；表明標準的大骨瓣開顱減壓術可以減少并發癥的發生并促進患者的預后。當然，標準大骨瓣減壓也有一定缺點，比如手術時間、顱骨修補等問題。

綜上所述，標準的大骨瓣開顱減壓術可以有效降低重型顱腦損傷患者的顱內壓，促進重型顱腦損傷患者的腦功能恢復，并減少并發癥的發生，值得推廣應用。