區域醫聯體推進分級診療的路徑淺析

張元東 高敏 王志 董然然

摘 要： 分級診療實質是醫療行業的供給側結構改革，區域醫療聯合體（以下簡稱區域醫聯體）是我國新醫改的熱點，是醫改道路上的重要探索，是優化醫療資源布局結構、提高基層醫療服務能力的重要措施。區域醫聯體的成立與發展是推動分級診療格局形成的有效立足點。在分級診療要求與趨勢下應強化資源共享、加強協同發展、優化功能布局、構建信息平臺。

關鍵詞： 區域醫聯體 分級診療 資源共享

區域醫聯體是指區域醫療聯合體，是將同一個區域（省、市）內的醫療資源進行整合形成的統一體，通常由某一區域內的三級醫院與二級醫院、社區衛生服務中心組成，目的是解決廣大人民群眾看病難問題。構建醫聯體的關鍵性因素是進行科學、合理化醫療資源整合，并進行分級、分工醫療協作。采用醫聯體的模式，對患者進行分層次就醫，以服務為中心，能使醫療服務與整體醫療水平全面提升。同時可以使患者的醫療費用降至最低，促進醫療工作可持續發展。

所謂分級診療，就是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，各有所長，逐步實現專業化，其內涵集中體現在基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動。分級診療是合理配置醫療資源、促進基本醫療衛生服務均等化的重要舉措，對促進醫藥衛生事業持續健康發展、提高人民健康水平具有重要意義。

一、區域醫聯體對推動分級診療的意義

實踐證明，區域醫聯體是解決百姓看病難問題，促進患者有序就診的有效途徑。

（一）區域醫聯體有利于促進區域醫療衛生資源共享

醫療資源分布不均衡是實現分級診療的顯著障礙。醫聯體是促進區域內各項醫療資源形成縱向整合的有效途徑，有利于實現對醫療資源的優化配置，引導患者分層次就醫，充分發揮不同層次醫療衛生服務體系的效能。積極推動區域醫聯體建設，能夠為城市大醫院和基層醫療衛生服務機構搭建資源共享平臺創造有利條件。同時，通過暢通雙向轉診的運行路徑，整合各醫療主體現有資源，進一步提升區域內醫療資源共享的程度。區域醫聯體在為患者提供了更加便捷的醫療服務的同時，也有利于進一步提升區域醫療衛生資源的利用效率，在一定程度上對控制醫療費用不合理增長也起到積極作用。

（二）區域醫聯體有利于提升基層醫療衛生服務能力

在推進分級診療進程中，促進優質醫療資源下沉成為一項重要工作。作為城市大醫院與二級醫院、基層醫療衛生機構緊密合作的重要紐帶，區域醫聯體通過建立共享醫療資源的分工協作機制，不斷推動醫療資源下沉，對基層醫療服務能力的提升起到了重要支持作用。通過選派城市大醫院在常見病、多發病、慢性病等領域臨床專家定期到二級醫院、社區衛生服務中心參與診療活動等形式，實現對基層醫療衛生機構的業務指導與技術支持，不斷提升基層醫療衛生機構的業務水平和服務能力。

（三）區域醫聯體有利于實現區域醫療衛生信息整合

建立區域醫療服務體系的信息平臺是推進分級診療的重要途徑。區域醫聯體針對不同層級醫療服務機構的診療特點，通過統籌區域醫療資源共享和信息整合平臺建設，打破長期以來單一醫療組織客觀存在的信息孤島現象，強化區域醫聯體醫療衛生機構之間、醫療技術人員之間的業務合作與技術交流，提高區域內不同層次的醫療服務主體間的信息利用效率，有利于為人民群眾尤其是基層群眾提供更加高效的醫療服務。

二、分級診療面臨的問題

（一）基層醫療衛生資源配置不足

基層首診是分級診療的重要內涵。長期以來，我國衛生資源配置不均衡的現象較為突出。優質醫療資源主要集中在城市大中型醫療機構，基層醫療衛生機構服務能力不足、醫療技術人員短缺、醫學診療設備匱乏等現象較為普遍，由此造成了城市大中型醫院人滿為患，小醫院、社區醫院門可羅雀的狀況。由于分級診療體系仍不健全，基層首診難以保證，在一定程度上對疾病診治、醫療資源利用效率均帶來了不利影響。如何緩解城市大中型醫院的就診壓力，提高醫療效率，有效實現基層首診是推進分級診療的關鍵一環。

（二）基層醫療衛生機構技術力量薄弱

雙向轉診是分級診療的核心所在。在分級診療的體系下，城市三級醫院主要負責提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務，二級醫院主要接收三級醫院下轉的急性病恢復期患者、術后恢復期患者及危重癥穩定期患者，社區衛生服務中心則主要提供所在區域內常見病、多發病的診療，對急危重癥患者的搶救和疑難復雜疾病的診治須及時向上轉診。由于基層醫療衛生機構有限的人力資源和技術力量，導致其在對疾病做出及時且正確的診斷，保證醫療安全，明確患者是否需要轉診、何時轉診、轉診去向等診療環節面臨一定困難。缺乏有效的技術支援和資源支持，基層醫療衛生機構在推進雙向轉診體系建立的進程中勢必力不從心。

（三）分級診療的運行機制仍不健全

急慢分治是分級診療的重要目標。分級診療制度的建立和不斷完善，對不同層次、不同水平的各級醫療機構提出了明確的功能定位與責任分工，對優化不同醫療主體之間、同一醫療主體內部的分工合作機制提出了更高的要求，是實現急慢分治的重要保證。由于醫療衛生資源配置不均衡所導致的城市大中型醫院和基層醫療衛生服務機構功能錯位，不同層級間的醫療機構尚未完全建立較為健全的分工協作機制，難以真正建立完善的“以病人為中心”的醫療服務體系。

（四）不同醫療機構間信息共享不足

上下聯動是分級診療的內在要求。建立健全分級診療制度，迫切要求加快推進全民健康保障信息化工程建設，建立區域性醫療衛生信息平臺，實現電子健康檔案和電子病歷的連續記錄，盡快實現一定區域內不同級別、不同類別醫療機構之間的信息共享。當前，不同地區、不同層級的醫療機構在信息化水平上依然存在明顯的差異，在醫療服務體系內部的信息整合程度和信息共享水平上的差異更是參差不齊。

三、基于區域醫聯體建設的分級診療策略

針對當前基層醫療衛生資源配置不足、技術力量薄弱、分級診療運行機制不健全、信息共享不足對完善分級診療帶來的不利影響，分級診療的策略應積極發揮區域醫療聯合體的紐帶作用，推進優質醫療資源下沉，加強區域協同發展，優化醫聯體功能布局，構建區域信息平臺，建立健全分級診療協作機制，積極滿足群眾不同層次的醫療服務需求。

（一）推進優質醫療資源下沉，強化資源共享

分級診療的關鍵是優質醫療資源的重新配置。打造區域醫聯體是有效實現優質醫療資源下沉，促進城鄉醫療衛生資源共享的重要途徑。分級診療制度把常見病、多發病、慢性病等疏導至基層首診，必要的、配置合理的醫療資源也應相應地下沉到基層，避免基層醫療服務成為無本之木、無源之水。通過進行醫聯體內部的布局調整和功能定位的自我完善，提高醫療資源配置的科學性和利用的高效性，改善醫療衛生服務體系的整體效能，以有限的衛生資源投入滿足基層人民群眾不同層次的醫療需求。為此，應在結合基層醫療機構實際情況的基礎上，積極促進城市大醫院將現有的醫療技術、診療專家、儀器設備、管理經驗等在基層得以共享及延伸。三級醫院應積極發揮在技術創新和人才培養等方面的引領作用，逐步減少常見病、多發病復診和診斷明確、病情穩定的慢性病等普通門診，分流慢性病患者，縮短平均住院日，提高運行效率。以區域醫聯體建設為紐帶，探索建立以功能定位、輻射范圍、病種結構、人才培養為核心的醫療資源協調機制，全面帶動基層醫療衛生服務機構的協同發展。通過探索設置獨立的區域醫學檢驗機構、病理診斷機構、醫學影像檢查機構、消毒供應機構等方式，醫療聯合體能夠有效實現城市大醫院的優質資源對基層醫療衛生機構開放及共享，為不斷提升基層醫療衛生機構的服務能力和水平創造積極條件。

（二）加強協同發展，提升基層醫療服務能力

進一步強化基層醫療衛生機構的服務能力是建立健全分級診療體系的重要目標。通過組建區域醫療聯合體，引導城市二級以上醫院的醫療技術人員以多點執業、定期出診、遠程會診、參與查房等形式深入基層醫療衛生服務第一線，促進基層醫務人員技術水平和服務能力的不斷提升。推動區域醫療資源的合理配置和縱向流動，注重基層醫療衛生領域的人才培養和引進，不斷提升基層醫療機構在常見病、多發病、慢性病等領域的診療水平。通過醫聯體建設，與城市大醫院建立衛生幫扶、共同發展的協同機制，充分發揮城市大醫院、區域醫療中心在重點學科、臨床重點專科的技術優勢，積極拓展城市與基層深層次的縱向合作。采取將基層衛生人員送到城市大醫院進修、培訓等方式，推動建立服務功能健全、人員素質合格、技術力量良好、滿足群眾基本醫療服務需求的基層醫療服務機構。

（三）優化功能布局，建立健全分級診療協作機制

建立以患者為中心的不同層級醫療機構之間的分工合作機制是分級診療的核心內容。分級診療是由一系列規章制度、專業技術人員和分工協調機制為保障的。推動醫療聯合體建設，積極實現不同層級與類別的醫療機構在醫療服務上的分工合作，其實質就是一種基于醫療服務需求的逐級篩選、醫療資源配置和利用效率最優、醫療服務管理精細化的內在機制。為此，應積極探索建立區域醫療聯合體內部的分工協作機制，不斷完善管理運行機制。基層醫療衛生機構應在醫聯體框架內與二級以上醫院積極協同，為基層慢性病、多發病患者提供預防、醫療、保健、康復、健康管理等立體式服務。對于急危重癥患者，應嚴格落實診療規范和雙向轉診，確保各級醫療機構之間的順暢轉診，保障醫療安全。鼓勵區域醫療中心對轉診患者提供優先接診、優先檢查、優先住院等服務，并出具總體治療方案與用藥指導。充分發揮不同層級的醫療機構在分工協作機制中的作用。

（四）構建信息平臺，提升分級診療信息化水平

加快推進全民健康保障信息化工程建設，建立區域性醫療衛生信息平臺，實現電子健康檔案和電子病歷的連續記錄及其在不同層次醫療機構之間的信息共享，是建立健全分級診療的重要支撐。應以區域醫療聯合體建設為契機，積極利用信息化手段促進醫療衛生信息縱向流動，不斷增強遠程醫療服務能力和輻射能力。城市二、三級醫院應積極向基層醫療衛生機構提供遠程會診、遠程病理診斷、遠程影像診斷、遠程心電圖診斷、遠程技術指導等，切實增強基層對醫療信息和健康檔案的可及性，提升醫療服務體系的整體效率。同時，鼓勵創造有利條件，積極探索“基層檢查、上級診斷”的運作模式，促進跨地域、跨機構醫療信息共享程度，充分發掘互聯網在分級診療體系中的積極作用與應用范圍，不斷提升分級診療的信息化水平。

區域醫聯體是對各層級醫療機構人才、技術、設備、信息等資源進行的一項實踐創新，也是促進城鄉醫療衛生改革的有效途徑，其出發點在于充分發掘各級醫療機構的潛力，改善基層醫療衛生條件，緩解城市醫院“看病難”“住院難”現狀，其落腳點始終圍繞提升醫療資源利用效率、提高醫療服務質量。

推動醫聯體建設，不僅契合當前醫療衛生服務體系的現實狀況，也是積極推進分級診療、促進優質醫療資源下沉的現實要求。因此，不斷探索區域醫聯體在分級診療中的作用，滿足人民群眾不同層次的醫療服務需求，對各級醫療衛生服務機構而言，任重而道遠。

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〔張元東、高敏（通訊作者），山東省胸科醫院〕