以護士為主導的術前短期康復訓練在肺癌根治術患者中的實踐研究

繆丹丹，關瓊瑤，楊秀梅，米雪純，梁東云，蘇 艷

(1.昆明醫科大學第三附屬醫院云南省腫瘤醫院，云南 昆明 650000；2.昆明醫科大學第一附屬醫院，云南 昆明 650000)

肺癌是我國發病率和死亡率最高的癌癥之一，早期診斷和早期治療提高了肺癌患者的生存率。手術作為治療肺癌最主要的手段之一，改善患者圍手術期的身體狀況、提高生活質量顯得尤為重要。如何有效地改善患者術前的心肺功能、提高術中耐受以及促進患者術后康復，一直都是胸外科醫護人員研究的熱點和難點。有研究報道[1]術前4周以上的康復鍛煉能夠顯著降低術后并發癥發生率，縮短患者的胸引管留置時間，縮短患者住院天數，并且有利于患者術后心肺功能的恢復。許多研究證據[2-3]也表明術前運動訓練能夠改善患者心肺功能、提高肌力，減少術后心肺并發癥發生率，還能降低患者的焦慮抑郁情緒。美國胸科醫師學會肺康復委員會早于1974年提出了肺康復的概念，但肺康復訓練在臨床的實踐運用較少，我國的肺癌肺康復仍未普及，還處于起步探索階段[4-5]。護士作為密切接觸患者的工作人員之一，若能將科學規范的圍手術期康復護理手段應用于臨床護理實踐，能夠在很大程度上加速肺癌患者的康復，提高患者生活質量。本研究通過對加速康復理念下護士為主導的短期康復訓練效果進行實踐研究，旨在為肺癌加速康復護理實踐提供一定的參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取云南省腫瘤醫院胸外二科胸腔鏡下肺癌根治術患者160例，進行簡單隨機抽樣分組，試驗組與對照組各分80例。納入標準：①病理診斷為原發性肺癌患者；②年齡<75歲，無溝通障礙者；③CT示無肺門及縱隔淋巴結轉移，未侵犯周圍器官，具有手術指征患者；④未合并心、肝、腎等主要臟器功能障礙者；⑤未曾接受肺部手術或放化療者；⑥患者自愿參與并簽署知情同意書。病例排除標準：①心肺功能嚴重不全者；②中途退出患者；③合并有其他腫瘤患者。本研究經過醫院倫理委員會同意。兩組患者一般資料無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料情況比較

一般資料試驗組(n=80)對照組(n=80)P值性別[例(%)]男46(57.5)42(52.5)0.208女34(42.5)38(47.5)年齡(x±s,歲)56.26±11.5957.51±11.620.851吸煙例數[例(%)]35(43.75)28(3.5)0.722基礎疾病[例(%)]高血壓24(30)21(26.25)0.601糖尿病10(12.5)13(16.25)0.502冠心病2(2.5)1(1.25)0.563肺功能指標(%)FEV12.54±0.792.48±0.820.415FVC2.89±0.952.98±0.350.161FEV1/FVC84.92±6.5383.65±8.240.155

1.2方法：對照組患者采用胸外科常規圍手術期護理方式，對患者給予常規術前健康宣教及術后護理措施。試驗組患者在常規護理的基礎上，采用加入術前以護士為主導的康復訓練措施，使患者熟悉并掌握圍手術期康復訓練的目的、方法、訓練強度及時間，主要包括：術前：①對患者進行呼吸功能訓練：在使用常規縮唇呼吸及腹式呼吸訓練的基礎上增加三球式呼吸功能訓練器的使用，4次/d，10～15 min/次；②加壓腹式呼吸：患者腹部加壓鹽袋，從最開始的3次/d，鹽袋重量1～2 kg，5 min/次起，后隨著患者耐受能力增強逐漸增加鹽袋重量至5 kg，直至患者能夠保持平穩呼吸30 min以上方可停止訓練。③有效咳嗽訓練：囑患者深吸氣屏住，聲門緊閉，使膈肌抬高以增加胸內壓，使肋間肌收縮然后咳嗽，重復練習直至掌握。在確保患者熟練掌握有效咳嗽的方法后監督患者進行5次/d以上，3～5 min/次的咳嗽訓練；④爬樓訓練：勻速爬樓訓練，3次/d以上，20～30 min/次，呼吸費力或感覺不適可稍作休息后(休息時間不超過1 min)立即繼續進行訓練。在患者耐受情況下由科室康復護理專科護士對患者進行進一步評估，開具運動處方，逐漸提高患者爬樓速度或延長訓練時間；⑤步行訓練：每天≥5 000步的步行距離。康復運動期間，患者始終攜帶便利式氧飽夾，出現以下情況著則立即暫停訓練：①SpO2<90%；②心率大于靶心率：靶心率=(220-年齡-靜息心率)×50%+靜息心率；③患者出現明顯氣促或其他感覺明顯不適。

1.3評價指標：①術后并發癥發生率；②術后住院天數；③術后患者持續吸氧時間；④術后首次下床活動時間；⑤術后7 d肺功能情況。

2 結果

2.1兩組術后恢復情況比較：試驗組持續吸氧時間、術后第一次下床活動時間、術后住院時長均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2兩組術后7 d肺功能情況比較：試驗組術后7 d肺功能情況優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.3兩組術后并發癥發生率比較：試驗組術后并發癥少于對照組，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

組別例數持續吸氧時間術后第一次下床活動時間術后住院時間試驗組8043.0±14.214.59±4.42213.92±30.52對照組8067.5±10.320.61±11.30222.05±43.97t/P值-8.501/0.000-3.019/0.009-0.715/0.488

表3 兩組患者術后7 d肺功能情況

組別Fev1FVCmvv試驗組1.64±0.331.96±0.2750.70±3.80對照組1.27±0.181.79±0.1748.86±5.27P值0.0150.1390.545

表4 兩組患者術后并發癥發生率

組別例數肺部感染肺不張肺漏氣出血總并發癥試驗組802(2.50)2(2.50)4(5.00)1(1.25)9(11.25)對照組8010(12.50)3(3.75)5(6.25)1(1.25)19(23.75)P值0.0160.650.7321.000.037

3 討論

肺癌患者中老年人居多，其中80%肺癌患者既往有吸煙史，且我國肺癌患者中21.6%合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)[6]，很大一部分患者由于肺功能不全、手術耐力差等原因而失去手術機會。如何提高肺癌患者手術耐受能力，降低術后并發癥，促進患者肺功能恢復是目前的研究熱點。美國癌癥協會及運動醫學會發布指南推薦肺癌患者術前應進行為期4～8周的康復訓練，每周150 min以上的中等強度抗阻力訓練[7]。目前國外傾向4周左右的康復持續時間，但由于醫療資源有限及文化和觀念差異等原因，國內一般采用2周左右的康復持續時間也能明顯改善患者運動耐量及生活質量[8]。2017年我國三級醫院平均住院日下降為9.8 d[9]，縮短患者的住院時間不僅能節約有限的醫療資源、減輕患者的經濟負擔，同時也能緩解患者的焦慮抑郁等負性情緒。結合臨床實際，本研究旨在探討術前為期1周左右的術前短期康復訓練能否起到促進肺癌患者術后康復的作用。

術前短期康復運動訓練能夠降低肺癌根治術患者術后并發癥的發生率，特別是對肺部感染發生率的降低作用明顯。由表1可見，試驗組肺部感染的發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。術前呼吸功能鍛煉和術后有效咳嗽是改善患者呼吸功能、促進肺復張、減少術后并發癥的有效方法之一[2,8]。本研究通過術前的呼吸功能訓練和咳嗽訓練降低了術后肺部感染的發生。一方面，呼吸肌的強弱直接影響呼吸困難程度、咳嗽、排痰能力，因此，改善呼吸功能必須加強呼吸肌的鍛煉。通過特異性呼吸訓練和非特異性呼吸訓練相結合的方式，進行呼吸肌的鍛煉。在傳統縮唇呼吸、腹式呼吸的基礎上，增加三球式呼吸訓練器的使用，主要訓練患者吸氣肌，同時輔助訓練患者呼氣肌；另一方面，指導術前患者熟悉掌握咳嗽排痰目的、患者學會有效的咳嗽方法對促進肺復張、減少術后并發癥的發生至關重要。江瀅莉等人研究發現影響肺癌患者術后咳嗽原因中，排痰目的不明確、未掌握有效的咳嗽方法分別占67.2%和53.1%[10]。有多篇文獻報道[11-12]術前的健康教育是患者的術后康復不可缺少的部分，術前的健康教育對患者術后康復能夠起到正性肌力作用、提高患者依從性。本研究通過術前指導患者進行有效咳嗽訓練，確保患者熟練掌握正確咳嗽的目的和方法，不僅能鍛煉呼吸肌、增加肺通氣，改善患者的呼吸狀況，還可以促使患者在術后盡快恢復有效咳嗽促進痰液排出，促進肺復張，有效預防肺部感染的發生。

術前短期康復運動訓練能夠促進患者一般情況的恢復。由表2可知，試驗組的持續平均吸氧時間(43.0±14.2)h、首次下床活動時間(14.59±4.42)h，都低于對照組(67.5±10.3)h、(20.61±11.30)h。肺癌患者由于手術損傷肺組織，呼吸功能嚴重受損，術后持續吸氧時間較長。徐敏研究發現胸腔鏡下肺癌患者術后平均吸氧時間為(62.0±10.1)h，吸氧時間延長會導致患者住院費用和不舒適感及焦慮情緒的增加[13]。本研究中試驗組術后持續吸氧時間明顯少于對照組，這可能與肺功能的恢復良好和患者的自信心的建立有關，與sekine等人的的研究結果[14]是一致的。術后早期下床活動作為加速康復護理中的重要措施，已被廣泛應用于臨床，大量研究證據表明[15-16]早期下床活動是減少術后并發癥的關鍵措施，能夠有效促進胸腔引流液的排出和心肺功能及胃腸功能的恢復，達到加快患者康復的效果。本研究中兩組住院時間比較，差異無統計學意義，這可能是由于1周左右短時間的康復訓練效果時間太短，效果不夠明顯，加上住院時間受主管醫生出院標準不同、并發癥的發生、患者的意愿等非可控因素影響的原因導致的。陳鋒、Sekine等多名學者均研究發現術前康復訓練是可以縮短患者住院時間的，在下一步的研究中，可考慮適當延長患者的術前訓練時間或增加訓練強度，以達到縮短患者住院時間、加速患者康復的效果[14-15]。

在本研究中，試驗組和對照組肺功能指標僅FEV1差異有統計學意義，盡管指標FEV、MVV試驗組在平均值上優于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)。但這并不代表術前短期的康復訓練對肺癌術后患者肺功能的恢復沒有促進作用，大量文獻研究表明術前的康復訓練對術后肺功能的恢復是有益的，Cavalheri研究報道術前2周的肺康復訓練可以減少術后并發癥發生率、縮短胸腔引流管的留置時間和住院時長、增強患者的肺功能恢復(FVC)[17]；Yutian Lai 等人研究發現術前為期1周的高強度、系統性康復訓練能夠減少術后并發癥的發生、縮短患者住院時長、改善心肺功能[18]。本研究中術后持續吸氧時間的減少、下床活動時間的提前，都是肺功能情況恢復良好的表現。但肺癌術后肺功能恢復受術前基礎肺功能影響大，本研究由于干預時間較短或干預力度不夠等因素，在肺功能指標表達上，效果不是很明顯。在下一步研究中，需要考慮是否適當加強患者術前鍛煉的力度或延長干預時間，以達到最佳效果。

綜上所述，術前為期1周左右以護士為主導的康復訓練對肺癌根治患者的康復是具有促進作用的，以護士為主導的術前短期康復訓練能降低肺癌根治術患者術后肺部感染發生率、減少患者持續吸氧時間、促進患者早期下床活動。本研究也存在一定的局限性，如研究范圍較小，僅限于云南省腫瘤醫院胸外科；將術后7 d肺功能作為評價指標，多數患者由于術后疼痛明顯無法用力、短期內肺功能恢復效果不明顯等原因，可能導致部分結果可能存在偏差。還需要多中心、大樣本的研究和更加可靠的評價指標來進一步證明術前短時間的康復運動訓練的積極作用。另外在資料收集過程中，如術后持續吸氧時間，因臨床工作繁忙無法兼顧觀察患者吸氧時間，需由臨床護理人員根據患者及患者家屬的回憶口述進行記錄，可能存在臨床資料的失真現象，也需要進行進一步的改進，尋找更加客觀的數據收集方式。