綜合低體溫干預措施對行經皮腎鏡鈥激光碎石術老年患者圍術期穩態的影響

趙 贏，俞 靈

(昆山市中醫醫院麻醉科，江蘇 昆山 215300)

腎和輸尿管上段結石是泌尿外科常見病，近年老年患者發病率明顯上升，手術為臨床常用的治療方法，經皮腎鏡鈥激光碎石術因定位準、創傷小、并發癥少、恢復快而被廣泛應用[1]。由于該類手術麻醉和術中需要大量沖洗液，多種因素可引發機體體溫生理性干擾。異常的體溫可影響患者生命體征和基礎代謝率，降低血小板功能、凝血因子活性，削弱機體免疫功能，麻醉蘇醒延遲等[2]，進而導致內環境紊亂，且低體溫一旦發生，可持續至麻醉后4 h[2]。老年人由于皮下脂肪、肌肉薄，皮膚血管收縮力降低，血液循環慢，心血管儲備功能低下，新陳代謝緩慢等生理特點影響[3]，體溫調節能力差，對冷耐受差，且全身麻醉后體溫調節受一定程度抑制，更易引起低體溫，危險性和死亡率高于年輕人[4]。本文旨在探討綜合低體溫干預對行經皮腎鏡鈥激光碎石術的老年患者圍術期穩態的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究經醫院倫理委員會審查通過批準，所有患者均對本研究知情并簽署知情同意書。選取2017年5月～2018年12月在昆山市中醫醫院擇期行經皮腎鏡鈥激光碎石術的老年患者80例，ASA Ⅰ～Ⅲ級，包括腎結石，輸尿管上端結石，腎結石合并輸尿管上端結石。排除嚴重心腦血管疾病，糖尿病，凝血功能異常，術前體溫異常，在擇期手術前2周有影響體溫的藥物服用史，伴有甲狀腺功能亢進癥(甲亢)、甲狀腺功能減退癥(甲減)等可能影響體溫的疾病者。將符合上述要求的患者隨機分，常規保溫措施組(對照組)和綜合低體溫干預措施組(觀察組)。兩組患者年齡、體重、尿量、手術時間、補液量，灌洗量等一般情況見表1。統計學結果表明，上述指標組間差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

組別例數年齡(歲)體重(kg)尿量(ml)手術時間(min)補液量(ml)灌洗量(ml)對照組4063.3 ±4.164.9±8.9453±5685.4±10.31 050±1508 300±1 500觀察組4062.4 ±5.763.8±8.2449±6189.2±9.81 100±1408 200±1 400

注：兩組間各項比較，P>0.05

1.2麻醉方法：由麻醉醫師按照統一標準實施麻醉。禁食8 h，禁水4 h，無術前用藥。入室后測量并記錄基礎體溫(將體溫探頭置于鼻咽部以監測鼻咽溫)。行右頸內靜脈穿刺，靜脈滴注復方氯化鈉3 ml/(kg·h)，局部麻醉下行左橈動脈置管測壓，監測MAP、HR、SpO2。預吸氧5 min，流量5 L/min。麻醉誘導：依次靜注咪達唑侖0.03 mg/kg，枸櫞酸芬太尼5 μg/kg，異丙酚1.5 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg，2 min后置入喉罩，確定位置適宜后行機械通氣：潮氣量6～8 ml/kg，頻率12～14次/min，吸呼比1∶2。麻醉維持：七氟烷2%～3%吸入，瑞芬太尼0.2～0.5 μg/(kg·min)靜脈泵注，術中按需給予芬太尼或順式阿曲庫銨，維持PetCO235～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，MAP波動±基礎值20%， HR波動±基礎值20%。手術結束待患者自然蘇醒拔除喉罩后入蘇醒室。對照組：調節手術間溫度22～25 ℃，濕度40%～60%，靜脈常溫液體輸入，非術野部位覆蓋薄棉被，麻醉成功后患者取截石位，行患側輸尿管逆行插管，然改傾斜側臥位，手術側在上。常規消毒、隔水大單鋪斤。術中給予常溫等滲沖洗液。觀察組：體外被動干預措施：①手術室溫度和濕度同對照組；②身下型充氣式加溫毯調節為36～38 ℃(寧夏納體科醫用材料有限公司)；③暖風機以43 ℃熱風保溫；④非手術野覆蓋薄棉毯，盡量減少體表皮膚的裸露；⑤皮膚消毒液預先放置恒溫箱內預熱至37 ℃。體內主動保溫：①電子液體加溫儀持續使靜脈輸注液保持37 ℃左右(北京福意聯醫療設備有限公司)；②人工氣道建立后，將人工鼻(浙江欣業醫療器械有限公司)連接在導管口，麻醉期全程應用，對吸入氣體進行加溫加濕；③等滲沖洗液加溫至37～38℃左右。

1.3觀察指標：①記錄基礎值(T0)、麻醉誘導后(T1)、手術開始時(T2)、手術開始后30 min(T3)、手術結束時(T4)以及手術后30 min(T5)的體溫變化；②記錄T0、T1、T2、T3、T4、T5時MAP和HR波動情況；③于手術前(T6)、手術開始后1 h(T7)、手術結束時(T8)、手術結束后1 h(T9)采集患者動脈血行血氣分析測定血糖和血乳酸含量；④記錄麻醉蘇醒時間：手術結束至患者完全蘇醒安全拔出喉罩的時間；⑤記錄術后寒戰和躁動發生率：根據Guffin等[5]提出的寒戰分級：0級，沒有寒戰；1級，立毛肌收縮/外周血管收縮；2級，1組肌肉輕微活動；3級，超過1組肌肉的中等強度活動；4級，持續性全身肌肉強烈活動；RSS躁動評分：0級，安靜合作；1級，輕度煩躁，吸痰刺激時肢體躁動，間斷呻吟；2級，無刺激時也有躁動，持續呻吟，需固定上肢；3級，劇烈掙扎及喊叫，試圖拔除各種引流管，須外力壓按肢體；⑥記錄患者平均住院時間。

2 結果

2.1兩組患者不同時間點體溫變化的對比：對照組的體溫于麻醉誘導后開始下降，手術開始后30 min達最低值，手術結束時和術后30 min均低于入室前水平，差異有統計學意義(P<0.01)。觀察組患者各時間點的體溫與入室前比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2兩組患者不同時間點的MAP、HR波動情況的對比：兩組患者的MAP和HR在T1時下降，但其后T2、T3、T4、T5各時點MAP及HR均升高，對照組升高明顯，差異有統計學意義(P<0.05)，觀察組變化幅度小，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

組別例數T0T1T2T3T4T5對照組4036.75±0.2436.01±0.23①35.98±0.22 ①35.68±0.23 ①35.72±0.23 ①35.75±0.22①觀察組4036.76±0.2136.68±0.22② 36.75±0.24②36.77±0.21②36.79±0.24②36.80±0.20②

注：與T0比較，①P<0.01，②P>0.05

指標組別T0T1T2T3T4T5MAP(mm Hg)對照組72.3±5.668.8±6.478.2±4.7①79.6±5.5①78.5±5.3①77.5±4.9①觀察組71.5±4.969.2±5.9 72.8±5.2②73.2±4.9②72.5±4.8②70.6±5.0②HR(次/min)對照組81.4±15.278.1±8.894.4±8.3①93.7±9.0①92.8±8.6①90.2±8.3①觀察組80.3±14.779.2±7.283.2±7.6②84.4±8.1②84.5±8.1②82.2±7.3②

注：與T0比較，①P<0.05，②P>0.05

2.3兩組患者不同時間點動脈血糖和血乳酸含量的對比：兩組患者動脈血的血糖和血乳酸含量均較術前升高，但對照組升高量大于觀察組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

2.4兩組麻醉蘇醒時間，術后寒戰和躁動發生率及平均住院時間比較：觀察組麻醉蘇醒時間和平均出院天數少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，術后寒戰及躁動發生率小于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表5。

項目組別T6T7T8T9血糖對照組5.12±0.496.83±0.35①8.54±1.05①8.64±1.11①觀察組5.09±0.426.56±0.386.67±1.24 6.72±1.32 血乳酸對照組0.89±0.281.52±0.34①2.35±0.36①2.57±0.32①觀察組0.97±0.271.11±0.311.43±0.291.53±0.28

注：與觀察組比較，①P<0.01

表5 兩組麻醉蘇醒時間、術后寒戰和躁動發生率以及平均出院時間

組別例數麻醉蘇醒時間(x±s,min)寒戰[例(%)]躁動[例(%)]平均住院時(x±s,d)對照組4021.5±5.4①11(55)①9(45)①8.5±4.3①觀察組4010.2±3.52(10)2(10)5.2±2.5

注：與觀察組比較，①P<0.05

3 討論

經皮腎鏡鈥激光碎石術圍術期低體溫是常見的并發癥之一，導致其發生的因素是多方面的：手術室環境溫度，身體裸露，皮膚消毒，大量的沖洗液，靜脈輸液，全身麻醉藥物的劑量依賴性體溫調節抑制，氣管插管使未經濕化的干燥冷空氣直接入肺，骨骼肌松弛致產熱減少等，綜合因素使得麻醉狀態下機體體溫變化范圍明顯擴大，在一定范圍內(3～5 ℃)隨環境溫度變化而改變[6]。這種現象在老年患者中更為明顯[7]，因其組織、器官和功能的退行性變，臟器功能儲備力低，應激反應耐受力下降，有效調節和保持恒溫能力差，對冷刺激非常敏感，在周圍環境溫度下降時，即使輕度低溫也可致較多并發癥。同時低溫在此類老年患者中不易察覺，對生命體征影響亦大，從而明顯增加手術風險[8]。文獻報道，老年患者發生術中低體溫的比率為50%～70%，其中60%～80%術后可出現寒戰、心律失常甚至室顫等不良反應[9]。本文旨在探討綜合低體溫干預對行經皮腎鏡鈥激光碎石術的老年患者圍術期穩態的影響，為減少此類手術患者圍術期低體溫現象提供臨床參考。

有報道示術中疏忽性低體溫發生率越來越高，發生率為50%～70%[10]。對全身麻醉下老年患者經皮腎鏡鈥激光碎石術中低溫現象應予以重視并積極預防。本研究結果表明，兩組患者雖均無低體溫發生，但采用綜合低體溫干預措施的患者術中體溫恒定，波動幅度小，而對照組存在低體溫發生的潛在危險。本實驗通過在麻醉與手術過程中，采用綜合低體溫干預措施：體外被動干預措施和體內主動保溫，這些都是臨床上常用的保溫效果良好的措施。其保溫機制如下：①將手術間溫度調節為22～25 ℃，濕度40%～60%，多數健康受試者中心溫度保持穩定于36 ℃；②自制上下分體式薄被褥，非手術區域盡可能覆蓋，同時裸露的部位用無菌手術衣覆蓋，盡量減少與周圍環境直接接觸，減少熱量散失；③身下型充氣式加溫毯，同時避免溫度過高對皮膚的燙傷；④暖風機的使用，多模式縮小環境與人體表面溫差；⑤消毒用液體加溫至37 ℃能減少通過對流、傳導、輻射、蒸發等方式引起熱量丟失造成的體溫下降；⑥人工鼻是模擬人體解剖制造的替代性裝置，具有加溫濕化的作用，通過收集和利用呼出氣中的熱量和水分，以溫化和濕化吸入氣體，保持呼吸道內恒溫和濕度，人工鼻的使用可使氣道內溫度基本保持在29～32 ℃，絕對濕度保持29～32 mg/L的較高范圍，補償了麻醉環路中高氣體流量引起的機體熱和水的喪失；⑦沖洗液和靜脈輸液溫度與體溫接近，可預防低溫液體引起的“冷稀釋”作用，降低寒戰的發生率。

各個器官、系統協調一致的正常運行是維持圍術期穩態的基礎，適宜的體溫是基本條件，低體溫是一種不良刺激，人體體溫降低時，下丘腦受冷刺激引起外周血管收縮，心率加快、血壓升高，術中循環系統的穩定是維持生命活動的基礎之一。從本試驗的研究結果看，觀察組術中MAP、HR波動幅度平穩，循環功能狀態相對穩定，結果證明綜合低體溫干預措施可有效維持患者圍術期生命體征平穩。低體溫是機體應激狀態的重要因素，而術中有效的保溫措施可減輕應激反應[11]，血糖水平的升高是機體應激反應加強的重要指標，血乳酸水平是評估預后的重要指標，術中血糖和血乳酸升高可能與低體溫發生有關[12]。從本研究結果看，觀察組患者各時間點的血糖、血乳酸含量較麻醉前升高不明顯，結果提示綜合保溫措施可以有效減輕圍術期應激反應。低體溫不僅可延長患者蘇醒，還可增加術后多種并發癥的發生，如寒戰、躁動，甚至心血管不良事件，保溫不僅有利于術中麻醉的平穩，還可促進患者術后康復[13]，本研究結果充分表明給予綜合低體溫干預措施的患者蘇醒時間短，術后寒戰及躁動發生率低，病人平均住院時間縮短。

基于本研究的上述結論，對行經皮腎鏡鈥激光碎石術的老年患者采取綜合低體溫干預措施，可有效維持患者圍術期體溫和生命體征，減輕應激反應，麻醉蘇醒時間短，術后寒戰和躁動發生率低，住院時間減少。