立體定向微創治療高血壓基底節腦出血的臨床觀察

韓 斌，邱勝利，吳 坤

(合肥市第二人民醫院，安徽 合肥 230011)

高血壓性腦出血是神經外科常見病，也是高血壓患者常見的晚期并發癥之一。該病主要由于腦組織被血腫機械壓迫所致，其致殘率，致死率均較高，嚴重威脅患者生命。早期階段，1個月內患者死亡率為35%～52%，30%以上的幸存者仍有神經功能障礙[1]。不幸的是，其發病率隨著人口老齡化的趨勢不斷增加。

傳統治療高血壓腦出血的方法包括開顱血腫清除術和保守治療。隨著影像技術的發展，微創手術治療顱內血腫在臨床中應用越來越多。立體定向作為治療腦出血的一項新技術，可以有效清除血腫，而不損傷鄰近腦組織[2]。本組數據選取合肥市第二人民醫院神經外科2016年6月～2018年6月高血壓腦出血患者作為研究對象，探討立體定向微創治療高血壓腦出血的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究對象符合高血壓性腦出血診斷明確并接受我院治療的60例患者。按照計算機隨機數字表隨機分為對照組和觀察組，對照組30例中，男17例，女13例；年齡30～80歲，平均(58.7±5.2)歲；出血量30～70 ml；對照組30例中，男16例，女14例；年齡29～79歲，平均(60.7±4.2)歲；出血量28.5～75 ml；兩組患者的性別、年齡和出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)，結果具有可比性。

1.2臨床步驟：所有患者入院后完善術前各項檢查，予吸氧、保持呼吸通暢、控制血壓和觀察瞳孔變化等治療。對照組患者行傳統的開顱腦內出血清除術；觀察組患者行立體定向微創腦內出血碎吸術：先安裝立體定位框架，行CT 掃描定位，確定手術靶點，計算靶點的X、Y、Z 三維坐標值。然后在距血腫最近的額部冠狀縫前2.5 cm，旁開2.5 cm為穿刺點，頭皮切開和顱骨鉆孔，放置立體定向頭架，利用坐標值將穿刺針置入到達血腫靶點，通過旋轉螺桿打碎血腫塊，緩慢抽吸血腫，抽吸量為術前計算量的70%～80%即可，沿原穿刺隧道置入硅膠管行引流。術后第1天行頭顱CT檢查，如果血腫量穩定，術后第2天可行引流管拔除(見圖1)。

術前 術后第1天

圖1 立體定向微創治療術前、術后1天顱腦CT影像學比較

2 結果

2.1兩組患者平均手術時間、首次血腫清除量及血腫消失時間比較：觀察組平均手術時間、首次血腫清除量及血腫消失時間均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組治療前、后神經功能缺損評分比較：兩組患者術前神經功能缺損評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后15 d觀察組神經功能缺損評分明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

組別例數平均手術時間(min)首次清除血腫量(%)血腫消失時間(d)觀察組3051.2±10.345.1±8.73.9±0.8對照組30108.6±12.875.4±10.25.8±0.9t值12.315.110.7P值<0.05<0.05<0.05

組別例數術前術后對照組3013.40±5.129.89±3.31觀察組3014.60±9.723.20±2.95t值0.967 610.578 1P值>0.05<0.05

3 討論

高血壓腦出血是高血壓患者嚴重并發癥之一，殘疾率及死亡率均較高。約有35%～52%的患者在發病后30 d內死亡，只有20%患病后6個月后可以獨立生活。因此高血壓腦出血患者及時治療是影響患者愈后的重要因素。以往研究表明，藥物治療往往效果不佳，其死亡率在70%～80%之間，傳統開顱血腫清除術，不足之處：創傷大，腦組織損傷嚴重，手術時間長，并發癥多，預后不良[3]。據報道，其死亡率約為50%，與藥物治療接近[4]。現在臨床經常使用小骨窗開顱血腫清除術，這種方法是常規開顱血腫清除手術方法的改進，它通常適用于腦皮層或淺表部位的腦出血，但它對于深部基底節出血及丘腦出血往往效果不佳。因此有必要尋找一種對高血壓腦出血既安全又有效的新方法[5]。

近年來，立體定向微創治療高血壓腦出血應用研究有所增加，多數有臨床應用價值，微創清除腦內血腫，具有操作簡單，創傷小，手術時間短等優點，是一種有效的治療方法[6]。本研究利用立體定向微創與傳統開顱清除腦內出血相比較，結果顯示，觀察組平均時間、血腫吸收時間和首次血腫清除率均優于對照組，提示立體定向微創治療高血壓腦出血有明顯優勢[7]。此外，筆者發現在神經功能改善方面觀察組要明顯優于對照組，這也證實了微創手術在短期內的臨床療效。這與快速有效的微創清除腦內血腫有關。

由于立體定向穿刺抽吸清除腦內血腫快速，微創，安全，可迅速有效緩解血腫引起的神經功能損害，能改善患者的預后[8]。更重要的是，神經功能的改善可為患者的未來生活能力的提高奠定基礎。在神經功能缺損方面，觀察組比對照組明顯好轉，提示患者從微創治療中獲益。這是因為及時清除血腫消除了血腫的占位效應，阻斷了血腫引起的水腫的初始因素，防止繼發性損傷，從而最大程度地保護了存活的腦組織[5]。

雖然立體定向微創清除腦內血腫有其獨特的優勢，但它也有不足之處：腦內血腫量大，出現腦疝的患者及血腫量較小，沒有必要去手術的患者不宜適用[9]。所以，立體定向微創手術治療高血壓基底節腦出血具有定位準確、創傷小、安全性高等優點，符合腦出血微創治療理念，提高了患者存活率及生存質量，臨床應用有待進一步觀察。