剖宮產術后再次妊娠孕婦陰道分娩方式對母嬰臨床結局的影響及可行性研究

胡月圓，肖海燕，陳 恒，文紅梅，劉偉武，徐秀英

(玉林市婦幼保健院產科，廣西 玉林 537000)

隨著我國二胎生育政策的進一步放開，符合政策條件的家庭選擇生育二胎的比例逐漸增多，由于婦產科醫療技術的進步，選擇剖宮產分娩的產婦比例逐漸上升[1-2]，而剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠的孕婦數量亦隨之增加。有國外學者早在二十世紀70年代就曾提出“一次剖宮產，次次剖宮產”的理論，但近年來隨著循證醫學理論的不斷深入，更多的臨床醫生認為在嚴格的評估和監護條件下可采取陰道分娩方式[3-4]。本研究以剖宮產術后再次妊娠并自愿接受陰道試產孕婦作為研究對象，探討該分娩方式對于母嬰臨床結局的影響及可行性，現將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：擇取2018年1月～2019年6月我院收治的100例剖宮產術后再次妊娠并自愿接受陰道試產孕婦作為研究組，以同期我院收治的100例自愿且符合陰道分娩條件的初產婦作為對照組。研究組中孕婦年齡25～38歲，平均年齡(27.41±3.56)歲；距離上次剖宮產時間2.52～5.47年，平均(4.02±1.87)年；孕齡為38～4l周，平均孕齡(39.21±1.12)周。對照組中孕婦年齡24～39歲，平均年齡(26.02±3.11)歲；孕齡為37～41周，平均孕齡(39.11±1.22)周。兩組孕婦的一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究的對象及其家屬都已經簽署知情同意書，經本醫院倫理委員會批準通過。

1.2納入與排除標準：納入標準：①孕婦年齡<40歲；②胎兒重量預計低于3.50 kg；③孕婦體重指數低于28 kg/m2；④單胎；⑤臨床檢查均符合陰道試產分娩條件；⑥自愿接受陰道試產；⑦研究組既往一次剖宮產史，術后恢復情況較好；⑧剖宮產手術瘢痕部位壓痛(-)。排除標準：①存在剖宮產手術指征；②胎盤早剝、前置胎盤或妊娠高血壓、胎位不正等高危因素。

1.3方法：對照組常規產前準備，加強圍產期監護，必要時轉為剖宮產。研究組提前做好輸血、剖宮產和搶救設備的準備；密切監測孕婦生命體征，監測胎心變化、宮縮強度、宮口擴張大小、先露下降狀況；必要時人工破膜，縮短第二產程；預防產婦和新生兒并發癥；酌情給予80～120 mg間苯三酚加速產程[5]，但嚴禁開展腹部加壓方式陰道助產；試產過程中如果發生頭盆不稱、胎兒窘迫或先兆子宮破裂等異常情況，臨床應根據實際情況開展救治措施，如陰道試產仍無法完成須立即終止改行急診剖宮產手術。分娩成功后可給予縮宮素靜脈滴注，促進宮縮。

1.4觀察指標：對比分析兩組產婦分娩后臨床指標：總產程時長、產后24 h出血量、住院時長；產后并發癥：產褥病率、產后出血及尿潴留；新生兒Apgar評分：1 min和5 min分值；新生兒并發癥：顱內出血、肺炎及新生兒窒息；陰道分娩成功率。

2 結果

2.1兩組產婦分娩后臨床指標對比：兩組產婦的總產程時長、產后24 h出血量以及住院時長對比差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

組別例數總產程時長(h)產后24 h出血量(ml)住院時長(d)研究組1009.45±2.42329.81±23.214.01±1.40 對照組10010.22±1.45340.12±19.403.95±1.32t值0.570.620.21P值>0.05>0.05>0.05

2.2兩組產婦產后并發癥對比：兩組產婦產后并發癥對比差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組產婦產后并發癥發生情況對比[例(%)]

組別例數產褥病產后出血尿潴留研究組 1005(5.00) 7(1.00) 2(2.00)對照組 1004(4.00) 8(1.00) 3(3.00)χ2值0.573 0.549 0.85P值>0.05 >0.05>0.05

2.3兩組新生兒Apgar評分對比：兩組新生兒出生l min和5 min Apgar評分對比差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

組別例數1 min Apgar評分5 min Apgar評分研究組1008.55±0.759.54±1.40對照組1008.95±0.929.25±1.51t值0.330.18P值>0.05>0.05

2.4兩組新生兒并發癥對比：兩組新生兒并發癥發生率對比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組新生兒并發癥發生情況對比[例(%)]

組別例數顱內出血肺炎 新生兒窒息研究組 1001(1.00) 2(2.00) 1(1.00)對照組 1001(1.00) 1(1.00) 2(2.00)χ2值0.970.4540.454P值>0.05>0.05>0.05

2.5兩組產婦陰道分娩成功率對比：研究組產婦陰道分娩成功率85.00%，對照組產婦陰道分娩成功率87.00%，差異無統計學意義(χ2=0.274，P>0.05)。

3 討論

對于剖宮產術后再次妊娠孕婦能否以陰道分娩近年來是婦產科臨床研究的熱點。早前部分醫務人員及孕婦家庭擔心瘢痕子宮在陰道分娩過程中會發生子宮破裂，故普遍采取繼續剖宮產的分娩方式。近年來隨著臨床治療手段的不斷更新，圍產期相關危險因素可以及早發現，有效降低了子宮瘢痕破裂發生風險，顯著增加剖宮產術后再次妊娠孕婦以陰道分娩的安全性。

臨床實踐證明，并非所有剖宮產術后再次妊娠孕婦都可以陰道分娩。例如，在陰道分娩過程中如果子宮口未開全，出現胎兒窘迫、頭部出現無銜接、頭盆不對稱等危機情況時臨床應立即停止陰道試產，在家屬同意情況下盡早行剖宮產手術終止妊娠。有研究指出[6]，剖宮產術后再次妊娠孕婦子宮下段厚度與子宮破裂危險性密切關聯，在孕37周時孕婦子宮下段的厚度在3.0 mm以上時子宮破裂風險較低，子宮破裂風險不高于1.0%。此外，子宮下段的切口方向也是子宮破裂的危險因素，子宮下段縱切口的破裂風險明顯高過橫切口，因此建議子宮下段縱切口的瘢痕子宮妊娠孕婦應剖宮產終止妊娠。子宮瘢痕破裂的危險因素還包括：羊水過多、多胎以及新生兒重量過大等情況，臨床在制定分娩方案時應謹慎對待、綜合考量，降低產婦及胎兒不良結局。

本研究結果顯示，分娩后兩組產婦的總產程時長、產后24 h出血量以及住院時長差異無統計學意義(P>0.05)，剖宮產后再妊娠采用陰道分娩方式對于產婦的臨床指標無明顯影響，且產后出血、產褥感染以及尿儲留發生率方面與第一胎自然分娩的產婦差異無統計學意義(P>0.05)，說明研究組孕婦采取陰道試產的安全性較高，未發生明顯產后并發癥。

Apgar評分是被臨床廣泛應用評估新生兒健康狀況及對復蘇反應的便捷手段，包括肌張力情況、呼吸、反射反應、皮膚顏色、心率等多項指標。本研究結果顯示，研究組新生兒1 min、5 minApgar評分與對照組新生兒差異無統計學意義(P>0.05)；此外，兩組新生兒的肺炎、顱內出血以及新生兒窒息發生風險差異亦無統計學意義(P>0.05)，可以證明剖宮產后再妊娠孕婦采用陰道分娩的胎兒健康狀況與正常分娩無明顯差異，其分娩成功率較高，這與相關研究結果較為一致[7]。

綜上所述，對于剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠孕婦，如符合陰道分娩指征可以嘗試陰道分娩，但應在分娩前完善評估，做好應急預案，保障母嬰安全，降低母嬰不良結局的發生。