不同大骨瓣開顱術式在重型顱腦外傷治療中的療效對比研究

高 鵬

(貴州省開陽縣人民醫院創傷外科，貴州 邢陽 550300)

近年來，重型顱腦外傷患者在臨床中越來越常見，該類患者多由于直接或間接暴力作用所致，以意識感覺障礙、嘔吐、惡心、癲癇等為主要臨床表現，還會出現鼻漏、大腦強直等癥狀，嚴重威脅患者生命安全，需及時有效救治[1]。目前，標準外傷大骨瓣開顱術是臨床救治重型顱腦外傷的主要手段，該手術可盡快降低患者顱內壓從而及時有效止血，并可準確清除壞死腦組織，有效改善大腦微循環，臨床療效確切。但該種手術并發癥發生率較高，影響預后效果[2]。我院近年來在標準外傷大骨瓣開顱術實踐基礎上對術式進行了改良，以期提高臨床療效，本文對此進行了分析總結，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2015年2月～2017年12月收治的64重型顱腦外傷患者，將其隨機分為對照組和觀察組，兩組例數均等(n=32)。對照組中男26例，女6例，年齡18～65歲，平均(45.8±6.8)歲，受傷至就診時間間隔30 min～4 h，平均(1.3±0.7)h；受傷原因：車禍傷20例，高空墜落傷8例，擊打傷4例；觀察組男25例，女7例，年齡20～63歲，平均(45.5±6.7)歲，受傷至就診時間間隔35 min～5 h，平均(1.2±0.6)h；受傷原因：車禍傷19例，高空墜落傷9例，擊打傷4例。兩組患者分組后基線資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究提請本院倫理委員會審核批準，符合相關倫理要求。病例納入標準：①均經頭顱CT檢查明確診斷，符合重型顱腦外傷相關診斷標準[3]；②均有明確顱腦外傷史；③患者家屬對本研究知情同意，簽署知情同意協議書；④符合手術指征，無顱腦手術禁忌證。排除標準：①合并精神疾病、惡性腫瘤、心律失常及言語障礙者；②存在心、肝、腎等臟器功能不全者；③血氧飽和度明顯降低或呼吸障礙者。

1.2方法：所有患者確診并評估其近期不能清醒，均行早期氣管切開，并給予吸痰、給氧、監測各項生命體征，同時采取大骨瓣開顱術治療。對照組采取標準外傷大骨瓣開顱術救治：①術前依據CT確定血腫位置，手術時患者取仰臥位；②全身麻醉后在額顳或顳頂部位做馬蹄狀切口進行開顱減壓，切口直徑略大于血腫，清除硬膜外血腫；③切開硬腦膜進行止血處理，并將壞死腦組織、硬膜下水腫及顱內血腫徹底清除，去除骨瓣，留置引流管；④采用減張縫合法嚴密縫合。觀察組采取改良標準外傷大骨瓣開顱術救治：①手術體位及麻醉方式同對照組，在額部、顳部做一切口，切口從顴弓上耳屏前1 cm處開始，經耳廓上方，直至頂骨中線處為止；②中線內側切口至正中線距離為6 cm左右，然后向前順著正中線直到額部發髻下，并將皮瓣、肌瓣進行游離；③在對應頭皮切口下鉆一骨瓣，大小為12 cm×14 cm為宜；擴大至顴弓下緣，使得骨窗下方將腦出血灶、挫裂傷灶覆蓋；做一硬腦膜小切口，并做瓣形切口，將硬膜下血腫徹底清除，并清除壞死腦組織；④充分顱內減壓，切除顳極及額極后，采用減張縫合法進行切口縫合。

1.3觀察指標：①顱內壓：術前及術后第1天、第3天、第7天檢測兩組患者顱內壓；②預后效果：所有患者術后隨訪6個月，采用格拉斯哥預后評分(GOS)評價患者恢復效果[4]，其中5分表示患者預后良好，可正常生活、工作；4分表示中度殘疾，有基本生活自理能力；3分表示重度殘疾，意識清醒但生活不能自理；2分表示植物生存，1分表示死亡。③并發癥：統計兩組患者急性腦膨出、切口疝、外傷性癲癇、顱內感染等并發癥發生率。

2 結果

2.1兩組術前術后不同時間顱內壓比較：兩組術后第1天、第3天、第7天顱內壓均低于術前，差異有統計學意義(P<0.05)；術后第1天、第3天、第7天時觀察組顱內壓明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組術后6個月預后效果：術后6個月時，觀察組預后效果明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組術后并發癥比較：觀察組并發癥總發生率6.3%，對照組為28.1%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

組別例數術前術后第1天術后第3天術后第7天F值P值觀察組32217.7±20.4158.0±23.5①137.4±18.7①122.3±18.6①7.1560.000對照組32215.8±21.0182.5±24.1①169.2±16.7①145.8±20.8①4.2460.016t值0.3674.1177.1754.764P值0.7150.0000.0000.000

注：與術前比較，①P<0.05

表2 兩組術后6個月時預后情況對比[例(%)]

組別例數預后良好中度殘疾重度殘疾植物生存死亡觀察組3215(46.9)10(31.3)3(9.4)3(9.4)1(3.1)對照組327(21.9)10(31.3)5(15.6)6(18.8)4(12.5)

注：兩組間各項比較，U=2.45，P=0.014<0.05

表3 兩組術后并發癥發生率對比[例(%)]

組別例數急性腦膨出切口疝外傷性癲癇顱內感染切口腦脊液漏總并發癥觀察組320(0.0)1(3.1)0(0.0)1(3.1)0(0.0)2(6.3)對照組322(6.3)2(6.3)1(3.1)2(6.3)2(6.3)9(28.1)χ2值0.520.000.000.000.525.38P值0.4731.0001.0001.0000.4730.020

3 討論

重型顱腦外傷存在廣泛顱骨骨折或腦干損傷或腦挫裂傷，該類患者昏迷時間長、病情復雜且變化多樣，救治難度較高，及時有效診斷并搶救治療十分關鍵。近年來，隨著標準外傷大骨瓣開顱術治療重型顱腦外傷應用的增多，臨床醫師對該手術的認識也越來越全面，雖然其在清除腦部血腫及挫傷腦組織、降低顱內壓方面效果顯著，但手術骨窗范圍小、顱底組織暴露不充分等危險因素易導致止血不充分、急性腦組織膨出、切口疝等并發癥，影響手術效果，且不利于患者預后[5]。因此，不斷改良并創新大骨瓣開顱術式以提高臨床療效已成為臨床共識，近年來我院對此進行了實踐和探索。

本研究結果顯示，術后兩組患者顱內壓均顯著下降，且觀察組明顯低于對照組，提示改良標準外傷大骨瓣開顱術降低顱內壓效果更為突出。分析可能的原因有如下幾點：改良標準大骨瓣開顱術的手術視野更為開闊，使得施術者可更徹底地清除顱內血腫及壞死腦組織；該術式骨窗面積較大，能夠更好地消除腦腫脹對側裂血管產生的壓迫，而且有利于改善腦內氧分壓，充分減壓的同時減少急性腦膨出、切口疝等并發癥的發生風險；改良標準大骨瓣開顱術在標準外傷大骨瓣開顱術操作經驗基礎上發展而來，并使得手術操作更為細化和精準，顯著提高了手術的安全性和可靠性，從而有效控制顱內壓，緩解血腫對腦部的壓迫，促進腦部血流暢通，改善腦部缺氧、缺血癥狀。有研究指出，改良標準外傷大骨瓣開顱術止血更徹底，而且有助于修補受損的硬腦膜，對預防腦脊液漏及腦血管痙攣有重要作用[6]。馬宇宏的研究結果顯示，采取改良標準外傷大骨瓣開顱術組患者意識更清醒，手術總有效率達90%[7]。本研究中發現，改良標準外傷大骨瓣開顱術可更為充分地降低顱內壓，而且不會使顱內壓驟然下降，可有效預防急性腦膨出、腦水腫等并發癥。本研究中未出現急性腦膨出、外傷性癲癇、切口腦脊液漏病例，并發癥發生率為6.3%，遠遠低于對照組的28.1%，進一步證實了上述分析及文獻觀點。本研究結果還顯示，術后隨訪6個月時觀察組預后效果顯著優于對照組，提示改良標準大骨瓣開顱術臨床療效更突出。

綜上所述，相比于標準外傷大骨瓣開顱術，重型顱腦外傷采用改良標準外傷大骨瓣開顱術治療，可顯著降低患者顱內壓、減少并發癥發生風險，且患者預后效果更好，有較高的臨床價值。