肥胖患者行無痛胃鏡檢查的安全性分析

陳麗娜，于 琳，陳衛剛

(1.石河子大學醫學院，新疆 石河子 832000；2.石河子大學醫學院第一附屬醫院消化內科，新疆 石河子 832000)

胃鏡檢查是上消化道疾病最準確、最直觀的診斷及治療方法，因其本身具有侵入性，給患者帶來了一定的痛苦和恐懼感。隨著人們對醫療的舒適性和安全性的重視，無痛胃鏡應用越來越普遍。與普通胃鏡相比較，特別是在取活檢、取異物及胃鏡下的各種手術時，無痛胃鏡可以使患者在鎮靜及無知覺狀態下完成檢查。但是肥胖患者由于身體質量大、舌體大、脖子粗短，且少數患者存在肥胖性低通氣量綜合征，可引起呼吸系統、循環系統等一系列生理和病理改變，使麻醉的風險增大[1-2]。麻醉醫生有時不建議肥胖患者行無痛胃鏡，從而減少麻醉風險。因此，本研究主要探討無痛胃鏡是否是肥胖患者的最佳選擇方式，進而提高肥胖患者胃鏡檢查的安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料：參照2003年《中國成人超重和肥胖癥預防控制指南(試用)》，以BMI指數在18.5～23.9 kg/m2為正常，BMI值≥24 kg/m2為超重，≥28 kg/m2為肥胖。選取從2017年10月～2018年3月就診于石河子大學醫學院第一附屬醫院消化內科門診，自愿接受胃鏡檢查的患者為研究對象，分別納入肥胖組120例與非肥胖組120例。肥胖組120例中行普通胃鏡60例(組1)，行無痛胃鏡60例(組2)；非肥胖組120例中行普通胃鏡60例(組3)，行無痛胃鏡60例(組4)。排除標準：①嚴重的阻塞性肺部疾病及呼吸暫停綜合征患者；②嚴重心律失常及近6個月出現心血管事件者；③根據ASA麻醉風險分級Ⅲ級或以上的患者；④丙泊酚及瑞芬太尼麻醉過敏者；⑤急性消化道出血及其他急癥患者；⑥嚴重肝腎疾病及妊娠期孕婦、哺乳期婦女或計劃妊娠者。

1.2方法

1.2.1一般準備：術前準備電子胃鏡(型號：Olympus GIF-H260)、氧氣、多功能心電監護儀等器械，丙泊酚及瑞芬太尼等麻醉藥品，并備好吸氧面罩、喉鏡、吸引器、氣管導管、搶救藥品。

1.2.2操作：麻醉前禁食、禁飲8 h[3]，入室前均口服鹽酸達克羅寧膠漿用以表面麻醉及去除腔道內泡沫，入室后開放靜脈通道，向患者介紹胃鏡的操作步驟及方法，詢問患者既往有無胃鏡檢查的經歷及既往疾病史，幫助患者消除緊張情緒。檢查開始前囑患者左側臥位，雙腿蜷曲，組2、組4在無痛胃鏡前5 min給予面罩吸氧，持續給氧到檢查結束患者蘇醒時，并行心電監護，由主治以上經驗豐富麻醉醫師給予靜脈復合麻醉：先靜脈推注丙泊酚1.0～1.5 mg/kg，速度2 mg/s；然后瑞芬太尼0.5 μg/kg，10～20 s內緩慢靜脈推注。待患者呼之不應、睫毛反射消失、全身肌肉松弛后[4]，可行胃鏡檢查。檢查過程視時間長短及患者反應酌情追加丙泊酚20～30 mg，盡量避免檢查中體動及嗆咳的發生。術中由麻醉醫師負責，控制鎮靜評分(RSS)在4分以上；同時由工作10年以上經驗豐富的內鏡醫生完成胃鏡檢查，檢查結束后觀察10～30 min，待患者完全清醒后，詢問患者的滿意程度。由家屬陪同離開醫院，囑患者胃鏡檢查2 h后可清淡飲食及當天禁止駕駛機動車等注意事項。組1、組3患者胃鏡檢查前不行靜脈麻醉及吸氧，余同組2、組4。

1.2.3觀察指標：多功能監護儀監測患者麻醉前或準備進境前(t1)、胃鏡經食道入口平面時(t2)及檢查結束后患者清醒時(t3)的平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、血氧飽和度(oxyhemoglobin saturation，SpO2)；觀察是否有惡心、嘔吐、躁動、呼吸暫停、心臟暫停等不良反應，檢查結束后詢問患者的滿意程度并如實記錄。

2 結果

2.1四組患者基本資料比較：BMI在組1和組2之間的差異無統計學意義(P=0.67>0.05)；BMI在組3和組4間的差異無統計學意義(P=0.16>0.05)；四組患者在年齡、性別及高血壓、糖尿病或冠心病等方面的差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2四組患者胃鏡檢查期間呼吸循環功能變化情況比較：全部患者安全完成胃鏡檢查，組1、組3在t2時刻的MAP、HR均較t1時刻升高，組2、組4在t2時刻的MAP、HR均較t1時刻下降，差異均有統計學意義(P<0.01)，組1、組3升高幅度明顯高于組2、組4下降幅度，行無痛胃鏡檢查時循環波動較行普通胃鏡小，發生心腦血管意外的可能性較小，更安全。四組在t2時刻SpO2均較t1時刻下降，差異具有統計學意義(P<0.01)。見表2。

2.3四組患者胃鏡檢查術中的不良反應及術后滿意度情況：組1、組3術中發生惡心、嘔吐、躁動等不良反應分別明顯高于組2、組4，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4兩組滿意度比較：肥胖患者無痛胃鏡術后滿意度明顯高于肥胖患者普通胃鏡，差異有統計學意義(P<0.001)。見表4。

表1 四組患者基本資料比較

因素組1組2組3組4F/χ2值P值年齡(x±s,歲)52.18±9.6252.83±9.2950.50±7.7351.75±8.190.430.52BMI(x±s,kg/m2)29.38±1.3529.21±2.40①22.67±1.3122.10±3.24②40.79>0.05性別(男/女,例)28/3236/2424/3624/360.920.09冠心病[例(%)]7(11.67)4(6.67)3(5.00)3(5.00)8.110.47高血壓[例(%)]8(13.33)13(21.67)5(8.33)7(11.67)3.990.18糖尿病[例(%)]6(10.00)3(5.00)4(6.67)5(8.33)1.420.75

注：①與組1比較，P>0.05；②與組3比較，P>0.05

分組檢查時段MAP(mm Hg)HR(次/min)SpO2(%)組1t1104.27±12.0982.48±14.4895.48±2.26t2130.98±20.50①102.78±19.13①94.88±2.98①t3113.90±16.91100.87±18.8195.97±2.47組2t1106.51±16.2185.20±10.5796.73±2.36t295.13±18.79①②75.35±10.26①②93.42±6.11①t393.23±15.0182.43±10.7295.48±4.22組3t198.12±10.7581.22±12.4296.62±1.90t2125.48±19.19①105.95±19.39①96.02±2.75①t3107.73±17.30101.62±16.9296.62±2.04組4t1100.46±11.3383.17±11.6197.32±2.24t284.36±13.16①③73.73±8.69①③95.78±4.37①t382.83±13.0378.57±11.8896.15±4.63

注：與t1時間比較，①P<0.05;與組1比較，②P<0.05；與組3比較，③P<0.05

表3 四組患者胃鏡檢查術中不良反應比較[例(%)，n=60]

分組惡心嘔吐躁動心臟驟停呼吸暫停組159(98.33)49(81.67)43(71.67)00組29(15.00)①2(3.33)①8(13.33)①00組359(98.33)56(93.33)47(78.33)00組44(6.67)②1(1.67)②3(5.00)②00

注：與組1比較，①P<0.05；與組3比較，②P<0.05

表4 四組患者術后滿意度比較[例(%)]

分組例數不滿意基本滿意非常滿意總滿意組16018(30.00)40(66.67)2(3.33)42(70)組2602(3.33)38(63.33)20(33.33)58(96.67)①組36018(30.00)41(68.33)1(1.67)42(70)組460032(53.33)28(46.67)60(100)②

注：與組1比較，Z=-5.228，①P<0.001；與組3比較，Z=-6.622，②P<0.001

3 討論

近年來，人們生活水平的不斷提高，無痛胃鏡技術的日益成熟，它具有診療安全、患者適應性高、操作時間短、診斷率高等優勢，使其在消化內科疾病的診斷及治療中占有重要地位。目前胃鏡中心多采用丙泊酚聯合瑞芬太尼的麻醉方式，采用分步給藥[5]。丙泊酚具有起效迅速、蓄積小、蘇醒快等優點，術后惡心、嘔吐發生率低，對呼吸循環有一定抑制作用，其抑制的程度與劑量和注藥速度呈正相關[6-7]；瑞芬太尼是一種強效超短效阿片受體激動劑，小劑量使用時起效迅速，持續時間短，鎮痛作用強，對呼吸影響小，可減少丙泊酚用量[8]。二者配伍可取長補短，提高鎮靜、鎮痛的效果，減少不良反應，提高術中安全性，聯合用藥的目的在于降低丙泊酚對肥胖患者的不良反應，增加術中操作的安全性。

肥胖患者氣道生理結構的改變及豐富的上呼吸道軟組織，是阻礙氣道通暢的重要原因[9]。在靜脈麻醉中極易引起舌根后墜阻塞上呼吸道 ,導致患者血氧飽和度下降 、呼吸抑制 、二氧化碳的蓄積 、嗆咳等并發癥，不但影響胃鏡檢查，而且增加了麻醉的風險，有時不建議肥胖患者行無痛胃鏡檢查。本研究結果發現在t2時刻，肥胖患者無痛胃鏡組、非肥胖患者無痛胃鏡組SpO2較t1時刻均下降，且肥胖患者普通胃鏡組、非肥胖患者普通胃鏡組SpO2較t1時刻均下降，差異具有統計學意義(P<0.05)，前者由于麻醉，而后者由于鏡身對患者的刺激而引起血氧飽和度降低。而無痛胃鏡在胃鏡前5 min給予預吸氧，同時在檢查期間托起患者下頜，術者操作熟練、動作輕柔，盡量縮短麻醉手術時間，盡可能降低麻醉程度，可有效對抗檢查過程中不同程度呼吸抑制引起的缺氧[10-11]。因此，本研究采用預吸氧及術中吸氧改善肥胖患者無痛胃鏡檢查中引起的缺氧。

肥胖患者較非肥胖患者在循環血容量、心排血量、每搏輸出量及心臟負荷方面明顯增加，多數肥胖患者常合并有高脂血癥和2型糖尿病。這些因素共同作用，使患者發生高血壓疾病、動脈粥樣硬化和左心室肥大的概率增加，繼而加重患者的心臟負荷，最終引起高搏出量心力衰竭。胃鏡檢查中血流動力學的平穩至關重要，處理不當則易發生急性冠脈綜合征和充血性心力衰竭，而肥胖癥患者長期處于高負荷循環狀態，其發生風險更高[12-13]。本研究發現肥胖患者普通胃鏡組、非肥胖患者普通胃鏡組因鏡身對咽喉部的刺激，引起下丘腦-垂體-腎上腺功能亢進，從而引起血壓、心率升高；而肥胖患者無痛胃鏡組、非肥胖患者無痛胃鏡組患者檢查時因麻藥引起了血壓、心率下降，其下降的幅度明顯小于肥胖患者普通胃鏡組、非肥胖患者普通胃鏡組升高的幅度，血流動力學更加平穩，發生心腦血管意外的可能性較小，更安全。在嚴格掌握麻醉適應證與禁忌證，且在多功能心電監護、吸氧的條件下，非肥胖患者行無痛胃鏡是一種安全、舒適、有效的檢查方法，與陳立、王翠萍的研究相符[14-15]。本研究還發現在嚴格掌握其麻醉禁忌證和適應證后，同樣無痛胃鏡對于肥胖患者是一種安全的檢查方法。

肥胖患者無痛胃鏡組較肥胖患者普通胃鏡組檢查過程中發生惡心、嘔吐、躁動等不良反應少，明顯增加了胃鏡檢查的依從性、舒適度及滿意度，與Amornyotin等的研究相符[16]。無痛胃鏡組使患者在無記憶、無痛苦狀態下完成操作及治療，提高診斷的敏感性和準確性，避免了常規胃鏡檢查中患者不自覺躁動引起的機械性損傷，明顯縮短檢查時間，患者滿意度高，生命體征更平穩，肥胖患者無痛胃鏡檢查效果明顯優于普通胃鏡。

在嚴格掌握麻醉的禁忌證、適應證及密切觀察胃鏡檢查過程中患者的生命體征的變化，最大程度降低麻醉意外的發生，肥胖患者無痛胃鏡同非肥胖患者無痛胃鏡檢查一樣的安全、舒適的。肥胖患者行無痛胃鏡大大提高患者的依從性和滿意度，更加利于消化內鏡醫師仔細觀察胃腸道情況，減少漏診率，值得臨床進一步推廣運用。由于本研究有限，而對于肥胖患者在胃鏡檢查中血流動力學的報道很少，有待于進一步研究。